Kiedy przestanę się oburzać, znaczy to, że się starzeję.
Andre Gide

Powszechne zjawisko. Gdy we własnym gronie spotykają się opiekunowie i pielęgniarki pracujący w domach pomocy społecznej dla seniorów, to po krótkim czasie rozmowa nieuchronnie zmierza ku opowieściom o najnowszych "wyczynach" podopiecznych, którzy pomimo zaawansowanego wieku nie stronią od demonstrowania siły, zdeterminowania i chęci postawienia na swoim za wszelką cenę. Agresja, przemoc, zachowania konfrontacyjne ze strony starszych mieszkańców i pacjentów wcale nie należą do rzadkości. Choć oczywiście nie wolno generalizować, to jednak trudno jest znaleźć instytucję pobytu stacjonarnego, w której co najmniej kilku pensjonariuszy nie przejawiałoby tego rodzaju inklinacji. Co gorsza, agresja seniorów przybiera najróżniejsze postaci. U niejednego fachowo pomagającego odczuwalnie zmniejsza się w związku z tym satysfakcja z wykonywanej pracy. Bo trudny, agresywny senior nie stroni właściwie przed niczym:

* uderza lub bije, kurczowo chwyta się sprzętu albo osoby, rzuca przedmiotami;
* stawia bierny opór nie przyjmując lekarstw lub wypluwając je, utrudnia karmienie;
* przeciwstawia się zabiegom pielęgnacyjnym odmawiając jakiejkolwiek współpracy - jego ciało staje się wtedy bezwładne i ciężkie;
* agresję emocjonalną demonstruje przekleństwami, oskarżeniami, czynieniem wyrzutów, aż po osobiste wycieczki słowne dotyczące poszczególnych członków personelu;
* "najaktywniejsi" starają się, aby opiekunowie byli przez cały czas zajęci, bezpotrzebnie krzycząc i wzywając pomocy co kilka minut.

Niedopuszczalne skróty i uproszczenia. Każdy tego rodzaju incydent pozostawia oczywiście negatywne ślady, psując atmosferę pomiędzy profesjonalnie pomagającym a jego podopiecznym. Zmęczony, zestresowany i wypalony wewnętrznie opiekun, pielęgniarka lub ktoś inny troszczący się o seniora, nieuchronnie zaczyna chronić swoją osobę - wykonuje pracę szybciej, mniej starannie, próbuje jak najprędzej uwolnić się od podopiecznego. Do tego oczywiście nie wolno dopuścić i dlatego należy jak najstaranniej przeanalizować zjawisko, zrozumieć je i naturalnie wyciągnąć praktyczne wnioski, dzięki którym zmniejszymy potencjał agresji płynącej od naszych podopiecznych.

Tego kręgu problemów nie można rozważać, operując pospiesznie i bezkrytycznie pojęciami, ferując oceny i wyroki. Agresja i przemoc ze strony podopiecznych w podeszłym wieku jest delikatnym zagadnieniem, w niektórych instytucjach - nawet tematem tabu. W gruncie rzeczy dość łatwo domyślić się dlaczego. Otóż regularne przejawy agresji u mieszkańców wystawiają złe świadectwo nie tyle samym seniorom - obciążonym przecież wiekiem i chorobami - ile raczej personelowi, który nie potrafi wyhamować tego rodzaju zachowań. Oprócz tego należy również zwrócić uwagę, iż odbieranie zachowań agresywnych jest zawsze w jakimś zakresie subiektywne. To, co dla jednej osoby może być obraźliwe, raniące lub przykre - jest często normalnym zachowaniem człowieka z jakiejś grupy społecznej, subkultury czy kręgu kulturowego. Jeżeli mamy trudności w obiektywnej ocenie zachowania podopiecznego, to przede wszystkim musimy sobie postawić pytanie, czy w jakimś zakresie miało ono konstruktywny charakter, czy też było wyłącznie destrukcyjne. Pod słowem "konstruktywny" rozumiemy postawy, które są czymś więcej, niż tylko ślepym, nieuporządkowanym wyrażaniem niechęci i negacji. Biologiczne teorie dotyczące agresji zwracają uwagę, że jednostka pragnie dzięki niej zwrócić na siebie uwagę; powiększyć obszar, na którym może być aktywna; potwierdzić się w ten sposób; dowartościować we własnych oczach.

Bezdyskusyjna jest teza, że człowiek skłania się ku agresji w ramach reakcji na poważne rozczarowanie, stres o dużym natężeniu, ograniczenia lub upokorzenie. I znowu musimy odwołać się do subiektywnego odbierania tego rodzaju wydarzeń. Zależnie od charakteru osoby i innych indywidualnych uwarunkowań, każdy inaczej reaguje na wyliczone powyżej wyzwalacze agresji. Zawsze jednak jest to powiązane z następującymi czynnikami:
1. Rozmiar i natężenie negatywnego oddziaływania.
2. Aktualny nastrój, przeżywane emocje - wzmacniające lub osłabiające reakcję.
3. Biografia mieszkańca, a zwłaszcza te wydarzenia i etapy życiowe, poprzez które mógł się nauczyć przepracowania sytuacji wywołujących dyskomfort emocjonalny.

* Nowi mieszkańcy, zwłaszcza ci, którzy znaleźli się w naszej placówce wbrew swojej woli lub u których wymuszono zgodę na zmianę miejsca zamieszkania, nie stronią od agresji. Niezadowolenie, rozczarowanie, poczucie odrzucenia przez najbliższych itp. wymagają przepracowania. Najpoważniejsze problemy nigdy nie są leczone z dnia na dzień - walka z poczuciem utraty wymaga zawsze długiego czasu. Tymczasem w środku coś doskwiera, cała osobowość protestuje, senior postrzega samego siebie jako skrzywdzonego. Nie mając już wokół siebie najbliższych, nie mogąc wyrazić swego protestu w stosunku do nich - stary człowiek szuka sobie niejako zastępczej ofiary, to znaczy wybiera osobę najłatwiej dostępną. Tak oto niczemu nie winna pielęgniarka musi wysłuchiwać nieustannych tyrad i utyskiwań seniora, niesłusznej krytyki pod swoim adresem i niesprawiedliwych uwag. Wielu mieszkańców chce także dosłownie wykrzyczeć swój ból - szukają oni ślepej zemsty.
* Agresję wywołują także ograniczenia: te wiążące się z funkcjonowaniem instytucji oraz te narzucone pogarszającym się stanem zdrowia. Osoba w podeszłym wieku zauważa, że w coraz mniejszym stopniu panuje nad własnym życiem, że obcy ludzie decydują o przebiegu dnia, o wykonywanych czynnościach, o tym, z kim i kiedy się spotyka itd. Z każdym miesiącem te granice i bariery są odczuwane coraz mocniej.
* Bycie zdanym na ciągłą pomoc personelu pielęgniarskiego i opiekuńczego (także wtedy, kiedy jest ona wykonywana bezbłędnie i z empatią), zależność od obcych osób nawet w najbardziej intymnych funkcjach ciała i związanej z tym pielęgnacji - to zwłaszcza dla osób wrażliwych przeżycia radykalnie obniżające ich poczucie własnej wartości. Część podopiecznych zupełnie nie potrafi poradzić sobie z tego rodzaju odczuciami, a przy zredukowanej możliwości intelektualnego przepracowania tego dyskomfortu, wybierają najłatwiejszą drogę, czyli posługują się agresją. Ona to ma przykryć wstyd, umożliwić odreagowanie i umocnienie własnej pozycji. "Jestem niedołężny, ale pokazując siłę, jestem jeszcze kimś."
* Niektórzy seniorzy twierdzą wprost, że w ich sytuacji, w tym konkretnym domu, o swoje można upomnieć się jedynie krzykiem i wyraźnym zwracaniem na siebie uwagi. Choć z reguły są to relacje albo mocno przesadzone, albo też całkowicie nieprawdziwe, jednak z profesjonalnej ostrożności należałoby sprawdzić, czy aby wypowiedzi mieszkańca nie są sygnałem jakichś niedociągnięć, braku realizowania standardu lub nawet pewnych nieprawidłowości w pracy opiekuńczej i pielęgniarskiej.
* Nie zawsze stosunki pomiędzy personelem a podopiecznymi układają się zadowalająco. Jeżeli taki stan nie stanowi sytuacji wyjątkowej, lecz stał się niedobrą rutyną, to od pewnego momentu musimy oczekiwać eskalacji agresywnych zachowań u podopiecznych. Fachowo pomagający jest "wszechmocny" - mieszkaniec dysponuje nikłymi formalnymi i praktycznymi możliwościami przeciwstawienia się totalnej instytucji. Sięga więc po to, co jego zdaniem najboleśniej dotknie personel, to znaczy staje się agresywny.
* Na naszych łamach wielokrotnie już omawialiśmy zachowania agresywne będące psychicznym i psychosomatycznym skutkiem niekorzystnej sytuacji życiowej, jak też jednostek chorobowych, typowych dla wieku podeszłego. Nie należy zapominać i o tej ewentualnej przyczynie zakłóceń normalnego zachowania i jego eskalacji w kierunku agresji.

Powyższe punkty brzmią ogólnie i mogą się wydawać twierdzeniami dotyczącymi prawie każdego seniora przebywającego w instytucji opieki stacjonarnej. Jednakże opiekun starego człowieka powinien choć przez chwilę zastanowić się, co znaczą one w przypadku tego konkretnego mieszkańca - z jego biografią, w kontekście jego sytuacji rodzinnej i uwarunkowań socjalnych, w specyficznych przypadłościach braku zdrowia somatycznego, w ograniczonej perspektywie przyszłości.

Każdy człowiek jest agresywny. Największym błędem, jaki może nam się przydarzyć w związku z przejawami agresji u naszych starszych podopiecznych, jest traktowanie jej jako czegoś wyjątkowego, co absolutnie nie powinno się pojawiać. Takie podejście jest nonsensowne. Przecież zarówno dla seniorów wymagających opieki i pielęgnacji, jak i dla zapewniających je fachowo pomagających - wzajemne kontakty zawierają momenty trudne i bardzo trudne. Nie zawsze da się pogodzić potrzeby i możliwości, w związku z czym pojawia się zdenerwowanie czy nawet złość, a frustracja i stres nadwerężają opanowanie. Dlatego nie należy przesadnie dramatyzować sytuacji, w której pojawia się agresja. Stary człowiek ma prawo do normalnego przeżywania i uzewnętrzniania wszystkich emocji, także tych na pierwszy rzut oka całkowicie negatywnych. Nie wolno jedynie dopuścić, aby stały się one rutyną z jego strony. Sam profesjonalnie pomagający powinien się strzec przed zaszufladkowaniem mieszkańca do kategorii "agresywnych". Musi także zwracać pilną uwagę, by nie odpowiadać na naganne zachowania seniora w taki sam sposób. Zwłaszcza drobne, sporadyczne przejawy nieopanowania emocjonalnego wcale nie muszą zakłócać relacji pomiędzy opiekunem a podopiecznym. Jeżeli ogólny klimat panujący w domu pomocy społecznej sprzyja mieszkańcom, a równocześnie jeżeli dyrekcja stwarza personelowi szanse na odnawianie sił psychicznych i fizycznych, dba o codzienną psychohigienę pracowników, chroni ich od wypalenia wewnętrznego - to w takich okolicznościach chwilowe trudne momenty przemijają bez śladu i nie odciskają piętna na subiektywnym i obiektywnym kontekście funkcjonowania placówki.

Co się za tym kryje? Problem staje się poważniejszy, kiedy senior regularnie wpada w złość i nie potrafi jej opanować. Wówczas dla dobra tego człowieka, innych mieszkańców, jak i w interesie całego personelu zatrudnionego w naszej instytucji - należy bezwzględnie dokonać ewaluacji tego przypadku. Zbieramy się więc - i oprócz rozważenia uwag, które przewinęły się już w tym tekście - zadajmy sobie dodatkowo następujące pytania:

* Czy pacjentowi podawane są jakieś nowe lekarstwa, czy może zmieniono dozowanie aplikowanych dotychczas środków farmakologicznych?
* Czy zachowanie mieszkańca było odpowiedzią na agresję ze strony innej osoby?
* Czy można wyodrębnić, nazwać, znaleźć bezpośrednią przyczynę agresywnego zachowania?
* Czy zachowanie mieszkańca zaskoczyło nas, było czymś niespodziewanym, czy też możemy je przyporządkować do poprzednio występującego braku opanowania?
* Czy w życiu tego człowieka wydarzyło się teraz coś ważnego, zaszła nagle jakaś zmiana mogąca mieć wpływ na obniżenie stabilności emocjonalnej?
* Czy ten mieszkaniec spotkał się ostatnio z rodziną, przyjaciółmi, czy otrzymał może jakąś wiadomość szczególnego rodzaju?
* Jak zachowuje się ten człowiek po ustaniu agresji, kiedy się już uspokoi i ma możliwość osobistego ustosunkowania się do tych wydarzeń; co wówczas przeżywa?

Dość często ostateczne rozwiązanie problemu będzie wymagało przeprowadzenia szczerej rozmowy z pacjentem. Przygotujmy się jednak na to, że nasze dobre intencje nie zawsze spotkają się z życzliwym przyjęciem. Wielu mieszkańców nie nauczyło się w ciągu całego swego długiego życia konstruktywnego radzenia sobie z negatywnymi emocjami. Potrafią jedynie eksponować je pod postacią agresji. "Czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci." Dlatego w przypadku tych mieszkańców nawet najbardziej wyrozumiały i cierpliwy opiekun może napotkać na poważne trudności i zaciekły opór ze strony seniora, który po prostu nie chce dać się nauczyć innego zachowania. Są też inni podopieczni, którzy po prostu wstydzą się, że wciąż nie potrafią się opanować i z tego powodu unikają rozmowy o swym problemie. Tutaj profesjonalnie pomagającemu będzie na szczęście łatwiej - wystarczy zwykłe rozpoczęcie swobodnej i przyjacielskiej konwersacji, jak gdyby nic się nie stało.

Niezależnie od tego, jaki wariant przyjmie postawa seniora, ostatecznym celem jest zlikwidowanie zachowań agresywnych, a przynajmniej ich odczuwalne zredukowanie. Przy tym nie zawsze potrzebne i wskazane jest dochodzenie do korzeni negatywnego zachowania. Niekiedy wystarczy stworzenie takich warunków, aby podopieczny zauważył, że nie ma tu już miejsca na jego wybuchy, oraz jednocześnie uświadomienie mu, że nikt nie będzie go traktował gorzej dlatego, iż nie potrafił się do tej pory opanować.

Niestety, może zdarzyć się i tak, że mimo wszelkich wysiłków personelu senior nie robi absolutnie nic, aby zapanować nad swoimi wybujałymi emocjami. Czasami nie ma innego wyjścia jak tylko zastanowić się nad akceptowaniem tej negatywnej postawy mieszkańca, zwłaszcza w przypadku, gdy ataki seniora nie kierują się bezpośrednio przeciw konkretnej osobie, lecz mają ogólny charakter. Takie ustępstwo jest jednak ostatecznością, dopuszczalną wyłącznie wtedy, gdy natężenie agresji i częstotliwość jej występowania nie będą rozbijać podstaw wykonywania roli zawodowej ani zakłócać warunków egzystencji innych mieszkańców. Nawet przy realizowaniu koncepcji tolerowania pewnej dawki agresywnych zachowań nie wolno zapomnieć, że najczęściej demonstrowanie agresji to sygnał, że tu konieczna jest jakaś zmiana. Toteż akceptowanie (przez jakiś czas) negatywnych zachowań seniora powinno być raczej wyjątkiem, a nie regułą.

Wiele zależy od mojej postawy. Na problemy stwarzane przez mieszkańca należy patrzeć z wyrozumiałością. Ten człowiek boryka się z wieloma deficytami i dlatego najczęściej nie będzie w stanie wyłącznie o własnych siłach uporządkować swych rozhulanych emocji. Za rozwiązanie tego rodzaju kłopotów odpowiedzialny jest ostatecznie fachowo pomagający. Przecież seniorzy zostali powierzeni naszej opiece i pielęgnacji dlatego, że ani oni sami, ani też ich rodziny nie miały możliwości i kompetencji do przejęcia tych zadań. Negatywne zachowanie mieszkańca nie znosi w żadnym wymiarze naszych obowiązków wynikających z roli zawodowej. W każdych okolicznościach to właśnie fachowo pomagający są odpowiedzialni za zredukowanie agresji podopiecznego i wynikających z niej zagrożeń. Jako niezwykle przydatne należy tu wskazać teoretyczne przygotowanie się do tego rodzaju sytuacji; ich przemyślenie zanim jeszcze się wydarzą. Dzięki takiemu treningowi nie zareaguję impulsywnie, nie stracę kontroli nad rozwojem wydarzeń. Niezależnie od tego, w jakim wariancie konfrontacji z agresywnym seniorem będę się znajdować, zawsze musi mi towarzyszyć jedno zasadnicze pytanie: dlaczego?, dlaczego ten człowiek teraz się tak zachowuje? Jako dalsze żelazne reguły postępowania można podać następujące wskazówki:

* Unikam podejmowania werbalnej, a tym bardziej czynnej walki z seniorem.
* Nie stosuję żadnej przemocy, nie grożę, nie straszę sankcjami - to tylko wzmacnia agresję.
* Próbuję uspokoić podopiecznego słowami i/lub gestem, na przykład położeniem dłoni na jego ramieniu. Ale - uwaga: nie każdy pacjent znajdujący się w takim wzburzeniu życzy sobie kontaktu fizycznego.
* Kiedy choć trochę ucichną emocje, staram się nawiązać rozmowę, dowiedzieć się, o co właściwie chodzi.
* Sprawdzam miejsce, w którym znajduje się podopieczny. Czy jest tu coś lub ktoś mogący być potencjalnym wyzwalaczem agresji? Co mogę na wszelki wypadek zmienić? Może trzeba wyłączyć odbiornik telewizyjny / zmniejszyć ogrzewanie / obudzić przeraźliwie chrapiącego współmieszkańca / zamknąć okno wiodące na ulicę pełną kakofonicznych dźwięków?
* Pytam współmieszkańców, czy może oni mogą coś powiedzieć na temat przyczyn tego agresywnego zachowania?
* Jeżeli pacjent podejmuje czynną napaść, chce bić lub zaczyna rzucać tym, co ma pod ręką - pierwszą reakcją powinno być wezwanie pomocy koleżanek i kolegów. Trzeba też zadbać, aby mieszkańcy znajdujący się w tym samym pomieszczeniu nie odnieśli przypadkowo jakichś szkód. Najlepiej więc, jeżeli oddalą się na bezpieczną odległość lub w ogóle opuszczą pokój.
* Przy dużym nasileniu agresji nie należy zwlekać z wezwaniem psychiatry, neurologa lub innego lekarza. Można też zaaplikować środek uspokajający, dostosowany do stanu zdrowia mieszkańca.
* Jeżeli senior uniemożliwia przeprowadzenie zabiegów toalety i pielęgnacji ciała, w żadnym wypadku nie róbmy nic na siłę, przemocą pokonując fizyczny opór pacjenta. Najlepszym rozwiązaniem jest przerwanie zabiegów, odczekanie kilkunastu minut, a może nawet godziny, następnie powrót do pacjenta i próba dokończenia pracy. Zapytajmy go wtedy, czy może chciałby, aby coś zmienić w ramach przeprowadzania toalety (cieplejsza woda?, większy ręcznik?, samodzielne wykonywanie pewnych czynności?, większy stopień intymności? itp.).

***

Każdy przypadek agresji ma jakieś uzasadnienie. Agresja nie pojawia się znikąd. Im większa liczba koleżanek i kolegów ma do czynienia z agresywnym mieszkańcem, tym większe prawdopodobieństwo, że dotrzemy do prawdy o nim. Można na przykład celowo wprowadzić rotację personelu w kontaktach z tą osobą. Zawsze przydadzą się rozmowy z najbliższą rodziną i przyjrzenie się biografii podopiecznego. Wspomniana już ewaluacja w szerszym gronie powinna stanowić fundament, na którym zbuduje się strategię dalszego postępowania z mieszkańcami nastręczającymi najwięcej trudności. Ważne, aby ustalenia podjęte w czasie takich narad miały charakter zobowiązujący dla wszystkich zatrudnionych.

Pamiętajmy, że wina nigdy nie leży po jednej tylko stronie. Nie bójmy się przyznać do własnych błędów, mogących stanowić dla podopiecznego pretekst do demonstrowania agresji. Miejmy odwagę do wywalczenia koniecznych zmian, na przykład zwiększenia ilości czasu, jaki wolno nam przeznaczyć na pojedynczego mieszkańca przy wykonywaniu rutynowych zadań. Agresja podopiecznego jest zawsze jakimś rodzajem kryzysu, a przecież, jak wiemy, każdy kryzys daje się wykorzystać do budowania czegoś nowego i lepszego, do zainicjowania pozytywnych zmian. Potraktujmy więc te problemy jako sygnał o występowaniu deficytów i jako szansę do rozpoczęcia efektywniejszej opieki nad stwarzającym trudności seniorem.