Przewlekły ból

Szczęściem jest wolność od bólu.
Epikur (rok 300 p.n.e.)

Kiedy ból zaczyna brać górę...

Przewlekły ból stanowi poważne wyzwanie dla profesjonalizmu zawodów pielęgniarskich i opiekuńczych. Jest to bowiem bardzo kompleksowe zjawisko, które od pewnego momentu nabiera swojej własnej dynamiki, niejako "usamodzielnia się" w sposób rzutujący na jakość życia pacjenta, i oczywiście istotnie wpływa na procesy pielęgniarskie i terapeutyczne. Pacjenci z przewlekłym bólem, którzy nie otrzymali adekwatnej pomocy, zaczynają wątpić w sens życia. Jak dalece sięga to zwątpienie, uzmysłowi nam fakt, że spośród tych właśnie pacjentów rekrutuje się wiele osób chcących jak najszybciej umrzeć, a nawet podejmujących próby samobójcze. Stąd też niedopuszczalne jest lekceważenie problemu przedłużającego się cierpienia naszych podopiecznych.

Ból, zwłaszcza przewlekły ból, to zjawisko nie ograniczające się jedynie do płaszczyzny somatycznej. Występuje na przykład bez uszkodzenia tkanek, ale także może nie wystąpić, choć do uszkodzenia doszło. Ból jest zjawiskiem psychosomatycznym, ma indywidualny charakter pod względem jego odczuwania, przeżywania i wartościowania przez pacjenta. Jako taki wymyka się spod jednoznacznej i całkowicie obiektywnej oceny czy pomiaru, choć - jak pokażemy później - tego rodzaju próby są wielce przydatne.

Literatura medyczna mówi o przewlekłym bólu w odniesieniu do stanów trwających ponad sześć miesięcy. Pacjent informuje nas o swym cierpieniu albo jego zachowanie wyraźnie sygnalizuje, iż jest nieustannie konfrontowany z bólem. Jeżeli pacjent ma trudności z komunikacją werbalną, to o prawdopodobnym przeżywaniu przez niego przewlekłego bólu informują nas następujące symptomy:
- zakłócenia snu;
- rezygnacja z dotychczasowych przyzwyczajeń i typowego rytmu dnia (chory jest "zajęty" bólem);
- zmniejszające się zdolności i chęci do wykonywania aktywności, które do tej pory nie stanowiły problemu;
- redukcja zachowań socjalnych;
- specyficzna motoryka ciała i zachowanie wskazujące, że pacjent boi się ruchu mogącego być źródłem bólu, że unika angażowania określonych części ciała, że jest bardzo ostrożny w przemieszczaniu się;
- zmiana mimiki - twarz staje się "maską".

Mimo całej złożoności mechanizmów biologicznych i psychologicznych uczestniczących w percepcji bólu, dla klinicysty ostry ból jest przede wszystkim sygnałem informacyjnym o chorobie lub uszkodzeniu tkanek. Zwykle ma on wyraźną i zrozumiałą przyczynę, jest dość łatwy do kontrolowania i zanika w miarę postępów leczenia. Podobny punkt widzenia prezentuje większość chorych. Wiedząc, że ból towarzyszy prawie każdej chorobie, traktują go jako coś koniecznego, co powinno ustąpić wraz z powrotem do zdrowia.

W przeciwieństwie do tego ból przewlekły nie ma jednej, wyraźnie określonej przyczyny uzasadniającej zarówno rodzaj, jak i natężenie dolegliwości. Utrzymuje się dłużej niż przewidywany czas leczenia i tylko w niewielkim stopniu daje się kontrolować za pomocą tradycyjnych metod. W miarę wydłużania się czasu trwania dolegliwości, ból przewlekły coraz bardziej traci swe znaczenie biologiczne. Przestaje pełnić rolę objawu ostrzegającego przed uszkodzeniem i staje się niezależnym zespołem chorobowym o trudnych do wyjaśnienia mechanizmach fizjologicznych.

Ogólnie uważa się, że ból przewlekły powstaje w wyniku złożonych wzajemnych oddziaływań czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Jednak mimo znacznych różnic między grupami chorych z bólem ostrym i przewlekłym, istota tych wpływów pozostaje nie wyjaśniona. Panuje jedynie zgodność poglądów, że mechanizmy bólu przewlekłego są znacznie bardziej złożone niż ostrego. Większość autorów uważa, że o ile w percepcji ostrego bólu decydującą rolę odgrywa stymulacja obwodowa, o tyle w bólu przewlekłym dominują czynniki ośrodkowe. Utrzymywanie się bólu jest prawdopodobnie wynikiem powstania w mózgu samopobudzających się obwodów neuronowych, których aktywność wywołuje doznania bólowe, mimo braku jakiegokolwiek pobudzenia obwodowego.

Jan Dobrogowski, Marian Kuś, Kazimierz Sedlak, Jerzy Wordliczek: Ból i jego leczenie, Warszawa 1996.

* Zdiagnozowanie przyczyn przewlekłego bólu oraz czynników nasilających go. Diagnoza powinna być oparta zarówno na pytaniach medycznych (neurologicznych), jak i psychologicznych.
* Ocena (w indywidualnej sytuacji pacjenta) aspektów emocjonalnych, kulturowych i socjalnych, wpływających na postrzeganie i przeżywanie deficytów zdrowotnych.
* Uwzględnienie wieku i płci podopiecznego - kobiety i osoby starsze znoszą ból łatwiej.
* Ocena zachowania chorego. Niektórzy pacjenci przesadzają w okazywaniu odczuwalnego bólu, gdyż uważają, że personel pielęgniarski nie wierzy im lub mają poczucie, że zbyt powierzchownie traktuje się ich skargi.
* Uściślenie, od jakiego czasu możemy mówić o bólu przewlekłym; jakie środki farmakologiczne i terapie były już stosowane; kto zajmował się pacjentem w związku z tymi problemami.
* Ocena zakresu bólu powinna być dokonywana codziennie, w celu zauważenia występujących prawidłowości. Pytania zadawane pacjentowi mają być jak najbardziej rzeczowe. W czasie nasilenia się deficytów zdrowotnych pielęgniarka powstrzymuje się od wylewnego okazywania współczucia i innych podobnych zachowań, aby nie pogłębiać w podopiecznym kryzysu emocjonalnego i nie intensyfikować u niego negatywnych przeżyć.
* Pomocy terapeutycznej musi towarzyszyć pomoc psychosocjalna.
- Angażujemy pacjenta w rozmowy na temat możliwości łagodzenia jego cierpień.
- Tłumaczymy choremu, że nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie bólu, natomiast z pewnością uda się go odczuwalnie zredukować. Obserwujemy przy tym reakcję podopiecznego na tego rodzaju perspektywę.
- Rozmawiamy z nim o wpływie napięcia i strachu na odczuwanie bólu.
- Proponujemy zróżnicowane metody walki z bólem, także sprawdzone techniki medycyny alternatywnej i psychoterapii.
- Środki przeciwbólowe, uspokajające, znieczulające itp. stosujemy z umiarem. Wszystkie tego rodzaju substancje zakłócają fazę REM snu. Przyjmowanie przez długi okres czasu zbyt wielu środków farmakologicznych może być przesłanką do przeprowadzenia odtruwania organizmu pacjenta, gdyż w przeciwnym razie może dojść do znacznego pogorszenia stanu zdrowia.

Pomiar bólu

Doświadczenie bólu jest przeżyciem subiektywnym. Tymczasem wysiłek osób pielęgnujących pacjenta bazuje na obiektywnym podejściu do problemów podopiecznego. Aby taki obiektywizm był możliwy, wskazane jest prowadzenie dokumentacji rejestrującej występowanie przewlekłego bólu i wykazującej pewne nieprawidłowości. Do pozyskiwania tych danych służy oczywiście każdy kontakt z pacjentem, a ich uporządkowanie możliwe jest za pośrednictwem dzienniczka bólu lub karty bólu. Najlepiej jeżeli chory będzie samodzielnie prowadził zapis zmian w nasileniu bólu, notował w jakich sytuacjach on występuje, opisywał swoje reakcje. Aby dokumentacja była jednoznaczna i czytelna, należy postarać się o wyraźne wyznaczenie, jakie informacje należy utrwalać oraz według jakich kryteriów. Trzeba bowiem pogodzić dokładność informacji z rozsądnym zakresem związanej z tym pracy.

Wymienione powyżej założenia spełnia formularz zawierający następujące dane:
* Lokalizacja bólu (ograniczony miejscowo/ rozległy, trudny do lokalizacji/promieniujący z jednego miejsca).
W tym punkcie umieszczamy również schematyczne przedstawienie postaci ludzkiej z przodu i z tyłu, na którym to rysunku pacjent zaznacza obszar występowania bólu.
* Rodzaj (ostry/świdrujący/ciągnący/rozrywający/tępy).
* Przyczyna odnowienia się (progresja jednostki chorobowej/ruch/określona czynność/zmiana pogody/problemy emocjonalne).
* Reakcja (pasywność/napięcie/zakłócenia snu/agresywność/strach/unikanie aktywności fizycznej/brak mobilności/stany depresji/mdłości/zakłócenia krążenia krwi).
* Oczekiwania wobec lekarza i personelu pielęgniarskiego (doprowadzenie do wyzdrowienia/łagodzenie bólu przez podanie lekarstw/stosowanie terapii/okazanie zrozumienia/cierpliwość/pomoc przy wykonywaniu codziennych czynności/uczenie technik łagodzących ból/inne).
* Dotychczasowe skuteczne środki /terapie/zachowania:...
* Dotychczasowe bezskuteczne środki/terapie/zachowania:...

Intensywność bólu notujemy za pomocą skali bólu. Istnieją różne sposoby jej sporządzenia. Na przykład pacjent przyznaje odczuwanemu przez siebie bólowi określoną liczbę punktów, przy czym zero oznacza brak przewlekłego bólu, natomiast dziesięć - ból nie do zniesienia.
Można też stosować wykres podobny do rysowania przebiegu temperatury ciała, tak jak to przedstawione zostało na poniższym wzorze.

Uwaga! Aby otrzymane wyniki można było uznać za reprezentatywne, obserwacja ta powinna być przeprowadzana przez co najmniej kilkanaście dni.

Najnowsza wiedza na temat bólu

W związku z zagadnieniem bólu przewlekłego aktualna literatura medyczna zwraca uwagę na następujące fakty:
- Przewlekły ból należy uznać za samodzielną jednostkę chorobową.
- Człowiek posiada osobistą pamięć bólową. Zatrzymuje ona wszystkie doświadczenia, także te dokonywane w sposób nieświadomy, na przykład podczas operacji chirurgicznej.
- W oparciu o tę pamięć mózg wytwarza swój własny obraz bólu, porównuje aktualne przeżycia z przeżyciami z przeszłości. To niestety nie przebiega bez zakłóceń. Może się zdarzyć, że człowiek odczuwa ból, którego przyczyny zostały już dawno przezwyciężone (np. bóle fantomowe, ból przewlekły).
- Ból zmienia komórki nerwowe. Skutkiem bodźca bólowego jest powstanie nowych receptorów. To właśnie one czynią komórki nerwowe bardziej wrażliwymi na nowy ból.
- Komórki nerwowe nie zapominają bólu.
- Przy spodziewanym bardzo silnym bólu poleca się podawanie pacjentowi środków farmakologicznych, zanim jeszcze ten ból wystąpi. To nie tylko oszczędza podopiecznemu cierpień, ale i redukuje wspomniane powyżej niekorzystne procesy.
- Wielu pacjentów cierpi na przewlekły ból tylko dlatego, że odpowiedzialne osoby nie zareagowały adekwatnie na ostry ból przeżywany wcześniej przez tego człowieka. Niektórzy europejscy prawnicy postulują w związku z tym, aby brak odpowiedniej terapii przeciwbólowej uznać za przestępstwo (świadome uszkodzenie ciała) wraz ze wszystkimi konsekwencjami tego faktu.
- Około 80% wszystkich przypadków przewlekłego bólu jest bezpośrednio powiązanych z przyczynami psychicznymi, a niekiedy nawet to te przyczyny są wyłącznie odpowiedzialne za wystąpienie bólu. Chodzi tu zwłaszcza o problemy rodzinne, lęk i strach, nie przepracowaną żałobę, stres, chroniczne zmęczenie, brak nadziei, problemy zawodowe, brak satysfakcjonujących kontaktów socjalnych.
- Badacze amerykańscy (zespół dr R. J. Jamisona) wykazali, że znaczny wpływ na odczuwanie bólu ma pogoda. Pacjent jest najlepiej dopasowany do miejscowego klimatu, nie należy więc zmieniać miejsca pobytu w czasie nasilenia się przewlekłego bólu. Także zmiany pogody zwiększają wrażliwość na ból (zwłaszcza zimna i wilgotna pogoda), ale jest to mniej niekorzystne, niż w przypadku zmiany klimatu na taki, do którego organizm chorego nie jest przyzwyczajony.

Jak zwalczać przewlekły ból?

Fachowe źródła są zgodne co do tego, że jedynie farmakologiczne zwalczanie bólu przewlekłego - jest krótkowzroczną strategią. Organizm pacjenta akceptuje takie traktowanie tylko do pewnego momentu. Dlatego należy jak najwcześniej i jak najczęściej starać się o podejście całościowe, w którym do złagodzenia cierpienia dąży się równoległym stosowaniem wielu czynników. Współdziałanie pacjenta - które niestety pozostaje jeszcze w wielu wypadkach jedynie teoretycznym postulatem - jest w tym zakresie niezwykle ważne. Przecież w sytuacji przewlekłej choroby i przewlekłego bólu pacjent nie może liczyć na stałą i bezustanną obecność profesjonalnego opiekuna, a to oznacza, że niekiedy przyjdzie mu się zmierzyć z bólem sam na sam. Poza tym efektywność w modelach opieki całościowej jest w znacznej mierze uzależniona od nastawienia, przekonań i zachowania pacjenta. Cel powinien polegać na zintegrowaniu przewlekłego bólu w życiu pacjenta, tak aby nie był to czynnik dominujący i aby nie zabierał choremu całkowitej pozytywnej jakości życia.

* Środki farmakologiczne
W tym artykule nie zajmujemy się farmakoterapią, ponieważ z reguły jest to najlepiej dopracowana dziedzina walki z bólem, dobrze znana personelowi pielęgniarskiemu i opiekuńczemu. W najtrudniejszych przypadkach i tak trzeba będzie postępować zgodnie z zaleceniami lekarza. Ponadto ze względu na obszerność materiału, trzeba by poświęcić temu zagadnieniu bardzo dużo miejsca, najlepiej osobne opracowanie.

* Zmiana ułożenia ciała
To, co jest bezwzględnie konieczne dla zapobiegania odleżynom, pomaga również w łagodzeniu bólu. Na przykład podciągnięcie do góry uda powoduje złagodzenie napięcia mięśni obszaru brzucha. Każda doświadczona pielęgniarka ma swoje władne sposoby. Należy tylko zwrócić uwagę, że odciążenie jednego regionu ciała może prowadzić do wystąpienia po pewnym czasie bólu w innej jego części, a to dlatego że powstało tam nadmierne napięcie.

* Ruch i fizjoterapia
- Aktywne i pasywne ćwiczenia ruchowe nie tylko utrzymują mobilność, ale także redukują napięcie mięśni. Z początku ruch może być oczywiście źródłem powiększenia się bólu, ale chronienie się przed aktywnością za wszelką cenę prowadzi jedynie do jeszcze większych napięć, czyli do sukcesywnego wzrostu bólu. Aby nie popełniać błędów w tym zakresie, niezbędna jest obecność fizjoterapeuty, który pomoże choremu w rozeznaniu, jaki rodzaj ruchu, w jakim stopniu i o jakiej porze dnia oddziałuje na niego pozytywnie.
- Trzeba też szukać w fachowych źródłach sprawdzonej w praktyce wiedzy, odnoszącej się do najczęściej występujących jednostek chorobowych. Liczba osób cierpiących na reumatyzm, osteoporozę lub bóle kręgosłupa zwiększyła się tak znacznie, że w międzyczasie wypracowano dla poszczególnych grup pacjentów specjalne wzorce postępowania, które można przejmować prawie bez żadnych zastrzeżeń.

* Leczenie fizykalne
- Termoterapia. Stosowanie ciepła przy użyciu okładów, kompresów, termoforu czy kąpieli prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśni. A ból w wielu przypadkach powstaje właśnie dlatego, że skurcz mięśni prowadzi do niedokrwienia, co skutkuje wzrostem bólu i jeszcze silniejszym skurczem mięśni. Niestety, efekt działania ciepła jest zwykle krótkotrwały, gdyż następujący równocześnie wzrost przepływu krwi prowadzi znowu do wzrostu temperatury tkanek. Należy też liczyć się z dość licznymi przeciwwskazaniami, wynikającymi przede wszystkim z nasilenia się przepuszczalności naczyń włosowatych oraz ze wzrostu metabolizmu tkanek. Dlatego nie stosuje się łagodzenia przewlekłego bólu ciepłem na przykład w przypadku ostrych stanów zapalnych, pourazowych, choroby nowotworowej, reumatyzmu i u chorych z niewydolnością krążenia.
- Krioterapia miejscowa. "Mechanizm działania przeciwbólowego jest związany zarówno z obkurczeniem łożyska naczyniowego i zwolnieniem przewodnictwa w nerwach obwodowych, czego wynikiem jest zmniejszenie dopływu bodźców bólowych od rogów tylnych rdzenia kręgowego , jak i prawdopodobnym uczynnieniem (przez niskie temperatury) zstępującego układu antynocyceptywnego i zwiększeniem wytwarzania endorfin." (Jerzy Wordliczek) Powrót schłodzonych tkanek do temperatury wyjściowej trwa z reguły dłużej, niż po zastosowaniu ciepła, co też oznacza, że efekt krioterapii jest trwalszy. Im większe obniżenie temperatury nastąpiło, tym większa redukcja bólu. Współcześnie dysponujemy szerokim wachlarzem sposobów łagodzenia bólu za pomocą krioterapii, np. masaż kostką lodu, zimne okłady, spryskiwanie oziębiającymi areozolami, zanurzanie kończyn w mieszance zimnej wody i lodu. I w tej technice istnieją jednak przeciwwskazania . Są to zwłaszcza zaburzenia ukrwienia oraz nadwrażliwość na niskie temperatury.
- Krioterapia ogólna. Istnieje również krioterapia całego ciała przy temperaturze minus 80 stopni Celsjusza. Jest ona szczególnie zalecana przy wszystkich zachorowaniach ortopedycznych. Pacjenci przechodzą do komory zimna w kostiumach kąpielowych i pełnych butach. Otrzymują także nauszniki, rękawiczki i ochraniacze na usta. Skóra musi być całkowicie sucha. Pacjenci przebywają w komorze zimna od trzydziestu sekund do trzech minut. Chodzą tam powolnym krokiem w kole. Po opuszczeniu komory uczestniczą w aktywnych ćwiczeniach ruchowych. Skuteczność tego rodzaju krioterapii oceniana jest na 95%. Wyraźne zmniejszenie odczuwanego bólu utrzymuje się przez 4-6 godzin. Gimnastyka lecznicza przeprowadzana w tym okresie przynosi znacznie więcej efektów, gdyż prawie nie występują skurcze mięśni, a więc ćwiczenia nie są przyczyną bólu.
- Elektroterapia (jonoforeza, galwanizacja, TENS, czyli przezskórna elektrostymulacja nerwów, prądy diadynamiczne i interferencyjne). Do celów terapeutycznych wykorzystuje się różne rodzaje prądu elektrycznego, co powoduje (zależnie od rodzaju terapii) miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejszenie napięcia mięśni, stymulację przeciwbólową tkanek, umożliwia przezskórne lub przezśluzówkowe wprowadzenie zjonizowanej postaci leków itd.

Encyklopedia Zdrowia,Warszawa 1995.

Wśród sposobów pokonywania bólu coraz większego znaczenia nabierają metody pochodzące z kierunków alternatywnych lub uzupełniających medycynę szkolną. Oto kilka przykładów:

* Aktywizowanie prawej półkuli mózgu poprzez śmiech i tworzenie komfortu psychicznego, w którym podopieczny odczuwa miłość, troskę o jego osobę itp. Takie działanie prowadzi do zwiększenia wydzielania endorfin, należących do grupy peptydów opiatowych i działających przeciwbólowo. "Działanie to polega na hamowaniu percepcji bólu i hamowaniu przewodzenia informacji bólowych z receptorów bólowych do mózgu" (Encyklopedia Zdrowia)
* Uczenie pozytywnego myślenia i autosugestii. Chory powinien zrozumieć, jaki jest mechanizm wpływania myśli na funkcje somatyczne.
* Stosowanie muzyki zawierającej słowne formuły pozytywnych sugestii, przenikających do podświadomości, bez "cenzurowania" ich świadomym postrzeganiem.
* Uczenie podopiecznego technik oddechowych zmniejszających poziom odczuwanego bólu.
* Każde kierowanie uwagi cierpiącego człowieka na bodźce inne od przewlekłego bólu redukuje tegoż bólu odczuwanie. Dlatego nie tylko staramy się o redukowanie wszystkiego, co powoduje dyskomfort psychiczny, ale celowo wspomagamy przyjemny nastrój, pozytywne doznania, korzystne emocjonalnie przeżycia.
* Pomieszczenie, w którym przebywa pacjent, powinno sprzyjać budowaniu w nim spokoju, poczucia bezpieczeństwa, komfortu. Odpowiednie bodźce dźwiękowe i optyczne uspokajają chorego. Temu wszystkiemu powinno oczywiście towarzyszyć harmonizujące, wyważone zachowanie personelu pielęgniarskiego.
* Pacjentowi pomaga przekonanie, że nie jest pozostawiony samemu sobie z przeżywanymi problemami. Musi mieć możliwość ich werbalizacji przed uważnym, cierpliwym i oddanym słuchaczem; chce usłyszeć słowa współczucia i pocieszenia.
* Rozmowa z podopiecznym powinna być również wykorzystana do przekazania mu rzetelnych informacji o możliwościach terapeutycznych, o prognozowaniu dalszego rozwoju choroby; a przede wszystkim - do uwolnienia go od nieuzasadnionych lęków oraz skorygowania błędnych informacji.
* Większość chorych może robić coś, co choć trochę odwróci ich uwagę od przewlekłego bólu, a jednocześnie będzie jakimś przeżyciem sukcesu, doświadczeniem posiadanych kompetencji, które nie zostały pokonane przez deficyt zdrowotny.
* Nawet przewlekły ból nie trwa przez cały czas. W tym właśnie kryją się szanse na przywracanie normalności życia, na bycie aktywnym, na odnawianie i utrzymywanie kontaktów socjalnych, na przeprowadzanie ćwiczeń przygotowujących organizm na kolejny stres.
* Akupunktura i akupresura.
Akupunktura jest bardzo starą techniką medycyny chińskiej. Polega na wbijaniu igieł w niektóre z 782 punktów znajdujących się na tak zwanych meridianach, czyli liniach, po których przepływa energia życiowa. Igły są wbijane na różną głębokość i pozostają w ciele średnio od 5 minut do 2 godzin. Tego rodzaju zabieg ma uwolnić przepływ energii odpowiedzialnej za leczenie danego problemu zdrowotnego. Akupresura bazuje na analogicznej teorii, z tym że oddziaływanie igieł zastępuje manualny nacisk lub masowanie odnośnych punktów.

Rady dla pacjenta przebywającego w domu

Część naszych podopiecznych przebywa we własnych domach lub w instytucjach, w których od mieszkańców wymaga się pewnego zakresu samodzielności. Są skazani na życie z przewlekłym bólem i nie zawsze potrafią sobie tę codzienną egzystencję odpowiednio ułożyć. Tej grupie podopiecznych sugerujemy następujące zasady postępowania:

1. Oprócz prowadzenia dzienniczka bólu lub karty bólu wskazane jest notowanie ilości tych godzin, które udało się przeżyć aktywnie, które zostały dobrze wykorzystane. Może do tego służyć następująca prosta w użyciu tabelka:

Ilość aktywnych godzin:

2. Pacjent z przewlekłym bólem nie może żyć według zasady: wszystko albo nic. Musi akceptować własne granice, dzielić czas i siły zależnie od aktualnych możliwości. Trzeba uznać, że życie z bólem stało się "normalne", ale jednocześnie należy tak dzielić czas, aby każda chwila bez bólu lub przy jego mniejszym natężeniu była jak najefektywniej wykorzystana.
3. Nie wolno się przemęczać. To pogłębia symptomy deficytów zdrowotnych. Wtedy zaś trzeba połknąć więcej środków przeciwbólowych, a więc dodatkowo zaszkodzić swojemu zdrowiu.
4. Złe samopoczucie nie może być przepustką do bezczynności i poddawania się. Po przebudzeniu w nie najlepszej formie też przystępuję do porannej toalety, ubieram się, rozpoczynam normalny dzień. Chodzenie całymi dniami w wymiętej piżamie albo rozwleczonym szlafroku jest dla mojej świadomości symbolem złego samopoczucia, choroby, braku sił. Pasywność wzmacnia negatywne symptomy.
5. W miarę możliwości nie należy się kłaść do łóżka w ciągu dnia. To powiększa poczucie bycia chorym, a także spowoduje problemy z zaśnięciem i przespaniem całej nocy. Przewlekły ból i tak budzi chorego w czasie spoczynku nocnego - nie należy mu jeszcze ułatwiać tego zadania. Wyjątek stanowi oczywiście jednoznaczne zalecenie lekarskie co do leżenia w ciągu dnia.
6. Powinno się sporządzać plan na każdy dzień. Często nie uda się go w pełni zrealizować, ale przecież można go na bieżąco modyfikować. Natomiast radość z wykonania pewnych punktów da tak przydatny komfort psychiczny i zmotywuje do aktywnego życia z chorobą, a nie wyłącznie pod presją braku zdrowia.
7. Jak najwięcej ćwiczeń odprężających psychikę i ciało. Najprostsze, które można przeprowadzić w ciągu kilku minut, nadają się dosłownie dla każdego (patrz na przykład propozycje w kwartalniku "na temat" nr 1/2000).
8. Każdy wzrost zakresu aktywności (wykonywanie prac domowych, powiększenie rodzaju wykonywanych ćwiczeń itp.) powinien następować stopniowo, małymi krokami. Bezwzględnie trzeba unikać zbyt radykalnych zmian.
9. Zalecone ćwiczenia terapeutyczne trzeba wykonywać regularnie. To jest podstawą ich skuteczności.
10. Pacjent ma dbać przede wszystkim o sobie samego. Trzeba umieć we właściwym momencie powiedzieć: nie. Nie wolno prowokować bólu i stanów ułatwiających jego intensyfikację.
11. Jeżeli nie potrafię robić czegoś sam, proszę o pomoc. Jeżeli ból jest znośny, nie gram roli "cierpiącego", lecz pokazuję otoczeniu zadowoloną twarz.

***

Ograniczeni miejscem, mogliśmy wspomnieć tylko o wybranych aspektach przewlekłego bólu i o niektórych terapiach. Ale już ta charakterystyka pokazuje, że choć jest to zadanie kompleksowe, wcale nie musi oznaczać szczególnego obciążenia dla personelu, gdyż właśnie w tej złożoności leży szansa skuteczności. Jeżeli jakiegoś obszaru nie można teraz zrealizować w zadowalający sposób, to próbujemy w inny sposób pokonać ból.

Walka z przewlekłym bólem nie jest dziedziną, w której wypowiedziane już zostało ostatnie słowo. Dlatego szukajmy nowych informacji, aktualizujmy standardy, wymieniajmy się doświadczeniami i wiedzą. Pacjent bez naszej fachowej pomocy będzie stawał się coraz bardziej ofiarą nie tylko bólu, ale także lęku i braku nadziei. Nie walczymy więc jedynie z bólem, toczymy ból o ocalenie całego człowieka.