Pacjent w śpiączce, pacjent nieprzytomny. Postulaty poprawnego rozumienia chorego i aktywizującej pielęgnacji

Królewicz szedł dalej, a wszędzie było tak cicho, że mógł słyszeć swój własny oddech. Wreszcie doszedł do wieży i otworzył drzwi do małej komnaty, w której spała królewna. Leżała tam i była tak piękna, że nie mógł od niej oderwać spojrzenia. Pochylił się nad nią i pocałował. W chwili, kiedy dotknął jej pocałunkiem, śpiąca królewna otworzyła oczy, obudziła się i spojrzała na niego radośnie.
bracia Grimm, Śpiąca Królewna

Najważniejsza realność mojego doświadczalnego "ja" nie może być zidentyfikowana z mózgiem, neuronami i impulsami nerwowymi. Uważam, że w mojej egzystencji leży fundamentalna tajemnica, przewyższająca każde biologiczne wytłumaczenie.
Sir John Eccles, neurofizjolog, laureat Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny

Wychodząc z błędnych założeń

Brak przytomności u pacjenta wydaje się być łatwo stwierdzalny i weryfikowalny: nie zauważamy dostrzegalnej reakcji na bodźce słuchowe lub obserwujemy brak odruchów na inne bodźce zmysłowe; na stan nieprzytomności wskazuje zapis prądów czynnościowych mózgu (elektroencefalogram), ocena stanu pacjenta według "skali Glasgow" itd. W powszechnym przekonaniu nieprzytomny pacjent nie posiada zdolności postrzegania, nie rejestruje otaczającej go rzeczywistości. Te fałszywe założenia prowadzą z reguły do błędnej praktyki. W niejednym szpitalu pacjent nadal wybudzany jest z narkozy uderzeniami w twarz; osobę senną lub nieprzytomną poddaje się bodźcom bólowym (uszczypnięcia); świeci się choremu nagle latarką w oczy ... Zbyt rzadko staramy się, aby proces powrotu do przytomności przebiegał możliwie bezstresowo. Nie wiemy, jak zachowywać się przy nieprzytomnych osobach umierających. Zaś wszelkie przejawy niekontrolowanej świadomości chorego są najczęściej ignorowane.

To wiemy na pewno

Współczesna wiedza medyczna i pielęgniarska pozwala na sformułowanie następujących tez:
1. Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć, że żyje - posiada jakiś zakres świadomości.
2. Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy nie ma charakteru całkowitego, wszechogarniającego, a więc bycie nieprzytomnym nie oznacza pełnego braku postrzegania i przeżywania otoczenia.
3. Od prawie 30-stu lat dostępne są wyniki badań potwierdzające, że 40-50% pacjentów przypomina sobie rozgrywające się wokół nich zdarzenia z okresu śpiączki pourazowej.

Powyższe twierdzenia umacniane są wiedzą pochodzącą z różnych dyscyplin naukowych. Na przykład psychologia prenatalna sądzi, że nawet przy nie w pełni funkcjonującym mózgu istnieje zdolność do przyjmowania i przepracowywania informacji, które następnie umożliwiają całościowe odczuwanie i przeżywanie. W psychoanalizie od dawna nie mówi się już, że umysł człowieka równa się tylko i wyłącznie jego mózgowi. Również ludzkie ciało uważane jest za organ w jakimś stopniu przechowujący informacje . Co ciekawe, znajduje to odbicie także w mowie potocznej, kiedy np. mówimy o sercu jako o siedzibie uczuć, choć przecież jest to sprzeczne z podstawową wiedzą anatomiczną.

W tym rozważaniu nie może zabraknąć podstawowych informacji o percepcji otoczenia przez pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym. Wiele osób bardziej boi się narkozy niż samej operacji, bowiem jako największe zagrożenie jawi się całkowita utrata kontroli nad własną osobą. Z jednej strony anestezja chroni od bólu, z drugiej zaś przerażające jest to właśnie całkowite wyłączenie świadomości, nieporównywalne z niczym innym, czego normalnie doświadczamy w życiu.

Jednak narkoza wcale nie gasi całkowicie naszego postrzegania. W piśmiennictwie fachowym znajdziemy wiele dowodów na to, że - pomiędzy całkowitym wyłączeniem świadomości u pacjenta w znieczuleniu ogólnym a stanem świadomości u pacjenta przytomnego - istnieje etap pośredni, który nie należy do rzadkości. Mówiąc dokładniej, poczynione zostały następujące obserwacje:

* Osoby operowane przypominają sobie dźwięki, a nawet całe słowa i zdania, jakie wypowiadane były przy stole operacyjnym.
* Pacjenci są podatni w czasie operacji na sugestie, które to sugestie wpływają na nich również w późniejszym okresie. Na przykład chorzy, którym w trakcie przeprowadzania anestezji polecano dotknąć ucha lub poruszyć palcem, czynią to samoczynnie w czasie rozmowy po wybudzeniu.
* W Holandii wobec grupy prawie 100 pacjentów, poddawanych operacji woreczka żółciowego, stosowano w czasie zabiegu pozytywne sugestie przekazywane przez założone na ich uszy słuchawki: Jestem całkowicie odprężony, czuję się dobrze... itp. Ta grupa chorych po operacji czuła się nieporównywalnie lepiej i wracała do zdrowia znacznie szybciej niż pozostali pacjenci po analogicznej operacji.
* Już w latach sześćdziesiątych, stosując hipnozę, udowodniono, że osoby operowane nawet po dłuższym czasie potrafią dokładnie powtarzać fragmenty dialogów prowadzonych przy operacji, których normalnie nie pamiętały. Dowiedziono również, że zależnie od rodzaju dialogu (opinie pozytywne lub niepomyślnie rokujące), organizm osoby operowanej "dopasowywał" się do aktualnej sytuacji.
* To, w jakim stopniu bodźce zewnętrzne dochodzą do uśpionego pacjenta, zależy w znacznym stopniu od rodzaju narkozy. Brakuje jednak dokładnego rozróżnienia w tym względzie.
* Ostatnie dziesięć lat w medycynie światowej charakteryzuje wzrost zainteresowania monitoringiem neurologicznym - to znaczy kontrolą funkcji mózgu osoby znajdującej się w znieczuleniu ogólnym. Bodźce optyczne, dotykowe, a zwłaszcza akustyczne, są przez cały czas kierowane do mózgu, przy czym środki farmakologiczne mogą je specyficznie zniekształcać.

Medyczny Słownik Encyklopedyczny

Jeżeli przedstawione powyżej dane odpowiadają prawdzie, to oczywiście implikują one konkretny program opieki pielęgniarskiej nad pacjentem nieprzytomnym lub znajdującym się w śpiączce.

Zasady ramowe:

A. Można by w skrócie powiedzieć, że wszystkie negatywne punkty, wszystkie popełniane dotychczas błędy, powinny znaleźć swą pozytywną przeciwwagę, a zatem pacjent musi być poddany systemowi opieki i pielęgnacji zapewniającemu warunki adekwatne do specyfiki sytuacji tego chorego.
B. W większości będzie to nowy rodzaj opieki, odbiegający od typowego nastawienia medycznego, w którym przede wszystkim liczy się rezultat końcowy. Natomiast ta specyficzna pielęgnacja znajduje sens już w samym podjęciu wysiłku, w rozpoczęciu drogi, która nie zawsze zostanie ukończona, w eksperymentowaniu, szukaniu nowego, próbowaniu nieznanego (w sposób analogiczny do stymulacji podstawowej - metody omawianej szczegółowo w zeszłorocznych wspólnych tematach).
C. To właśnie zespół pielęgniarski powinien postarać się o znalezienie takiej płaszczyzny komunikacyjnej, na której umożliwi się pacjentowi reagowanie. W relacji akcja - reakcja to chory ma być tym, który udziela odpowiedzi. Nie zawsze jako pierwszy musi zakomunikować, że jego stan ulega poprawie.

Wskazówki szczegółowe:

a. Deficyty w postrzeganiu u pacjenta powinny być rekompensowane lub redukowane poprawną interwencją pielęgniarską.
b. Pielęgnacja nieprzytomnego nie dotyczy jedynie strefy somatycznej, ale także psychicznej i socjalnej.
c. Przy pacjencie nieprzytomnym rozmawiamy tak, jakby znajdował się on w pełnej świadomości.
d. Stanu śpiączki/nieprzytomności nie wolno rozumieć jedynie jako przejawu deficytów zdrowotnych. W każdej sytuacji pacjent posiada jakiś zakres bycia aktywnym - nawet jeżeli z punktu widzenia zdrowego człowieka jest to zakres minimalny. Choremu należy pomóc z niego korzystać.
e. Obserwacja pacjenta powinna być jak najdokładniejsza. Niedostrzegalne na pierwszy rzut oka znaki - zmiana rytmu oddechu, ruch kończyn o nieznacznym zakresie, poruszenie się gałek ocznych - mogą być objawami komunikacji.
f. Jeżeli te sygnały przybiorą nieco większy wymiar, staramy się na nie reagować. Na przykład podejmujemy samodzielne przesunięcie ręki przez pacjenta i prowadzimy ostrożnie ten ruch dalej, w zainicjowanym przez chorego kierunku.
g. Do nieprzytomnego zwracamy się nie językiem żołnierskich rozkazów, lecz głosem matki przemawiającej do małego dziecka. W miarę możliwości unikamy skonkretyzowanych poleceń. Zamiast tego wybieramy sformułowania będące wyrazem akceptacji, wspomagania aktualnego zachowania pacjenta. Im mniej werbalnego nacisku na chorego, tym mniejsze niebezpieczeństwo, że poczuje się on zagrożony lub wpadnie w stres spowodowany niemożnością spełnienia oczekiwań zespołu pielęgniarskiego.
h. Dla nieprzytomnego czas przebiega zupełnie inaczej. Błędem jest wszelkie pospieszanie go, wymuszanie następnego etapu, kiedy jeszcze poprzedni nie został ukończony.
i. W pielęgnacji pacjentów pogrążonych w stanie nieprzytomności coraz większego znaczenia nabiera stosowanie muzykoterapii. Towarzysząca muzyka powinna być łagodna i odpowiadać rytmowi oddechu chorego. Jeszcze lepsze efekty osiąga się dzięki samodzielnemu cichemu nuceniu przy nieprzytomnym (należy dopasować własny oddech do rytmu oddechu chorego: wdech oznacza głos na tonach wyższych, wydech - dźwięki niższe).

Muzyka zaczyna się tam, gdzie słowo nie potrafi się już wyrazić.
Claude Debussy

Przykłady

* Małżeństwo po wypadku samochodowym. Nieprzytomni, stan bardzo ciężki, liczne skomplikowane urazy. Leżą na tej samej, pięciołóżkowej sali. Minimalne reakcje na bodźce zewnętrzne, badanie neurologiczne nie wskazuje powrotu świadomości. Personel traktuje ich tak samo jak wszystkich pacjentów. Zwraca się po imieniu, mówi do nich. Po trzech tygodniach stan zdrowia mężczyzny gwałtownie się pogarsza, natomiast u kobiety polepsza w takim stopniu, że lekarze, pomimo trwania śpiączki, odnotowują brak dalszego zagrożenia życia. Po kilku dniach, pomimo intensywnych starań personelu, mężczyzna umiera - o czym, jak przypuszczają wszyscy, jego żona nic nie wie. Po dwóch dniach, na przekór korzystnym wartościom badań labolatoryjnych i optymistycznym wskaźnikom aparatury medycznej, bez żadnej wyraźnej przyczyny kobieta wykazuje coraz słabsze krążenie. Umiera kilkadziesiąt godzin po swoim mężu - pomimo zgodnych, dobrych rokowań całego zespołu medycznego. Jedynym sensownym wytłumaczeniem jest teza, że jednak dotarła do niej wiadomość o śmierci męża, co spowodowało rezygnację i załamanie wysiłków organizmu w kierunku powrotu do zdrowia.

* Pacjent po transplantacji serca. Zachodzi podejrzenie spowodowanego operacją niedoboru tlenu w mózgu (hipoksja anoksemiczna). Od 23 dni znajduje się w śpiączce. Nie wykazuje żadnej reakcji na zróżnicowane bodźce. W izolatce stale obecnych jest kilka osób. Trwają gorączkowe rozmowy i próby zastosowania najnowszej techniki medycznej w celu poprawy jego stanu zdrowia. Chory interpretowany jest przez wskaźniki, wykresy, parametry pokazywane przez urządzenia. Po upływie kilku tygodni pacjent wraca do zdrowia. Opowiada, że przez cały czas znajdował się między jawą a snem. Wydawało mu się, że leży ranny na polu średniowiecznej bitwy i bezwzględnie musi udawać martwego, aby nie zabili go jego wrogowie, którzy przez cały czas przechodzili tuż koło niego.

* Ośmioletni chłopiec po groźnym wypadku drogowym (rozdarcie wątroby i śledziony, uraz czaszkowo-mózgowy) na oddziale intensywnej terapii. Jest nieprzytomny już szósty tydzień. Stale pogarsza się stan ogólny, lekarze nie widzą szans na powrót do zdrowia. Personel pielęgniarski wychodzi z założenia, że mały pacjent znajduje się w ciągłym strachu, gdyż wszystko wokół niego jest mu nieznane, a odgłos nieustannie pracującego respiratora jest przyczyną stresu. Odczuwa wyłącznie ból. To wszystko powoduje, że dziecko, zamiast powracać do świata zewnętrznego, ucieka od niego. Potrzebny jest więc silny bodziec przywracający jego zainteresowanie otoczeniem. W tym celu prosi się matkę małego pacjenta, która dotychczas jedynie trzymała go za rękę, aby położyła się na przygotowanej wcześniej kozetce. Następnie dziecko wraz ze wszystkimi podłączeniami zostaje przełożone na matkę. Pielęgniarki uważają, że odczuwanie ciała matki i jej zapachu jest najbardziej wskazanym oddziaływaniem na chłopca, że wreszcie będzie dla niego czymś dobrze znanym i bezpiecznym. Już po dwóch godzinach następuje wyraźna redukcja częstoskurczu. Ten sam zabieg powtórzony drugiego dnia zachęca dziecko do spontanicznych ruchów. Po kilku dniach następuje poprawa umożliwiająca przeniesienie chłopca z oddziału intensywnej terapii.

* Młoda, nieprzytomna dziewczyna. Wykazuje całkowity brak reakcji na próby kontaktu ze strony pielęgniarek. W czasie stosowania muzykoterapii zaczyna poruszać jednym palcem dłoni, zgodnie z taktem melodii. Z czasem jej twarz, pełna dotąd bólu, wygładza się i łagodnieje. Po następnych kilkunastu dniach, w czasie śpiewu terapeutki, bez żadnych innych bodźców dziewczyna otwiera oczy.

Nowa jakość

Jak w każdym przypadku doskonalenia procesów opieki i pielęgnacji, również i zwrócenie uwagi na prawa i potrzeby osoby nieprzytomnej doprowadza do polepszenia jakości usług medycznych i pelęgniarskich, a także - co jest równie ważne - do lepszego funkcjonowania całego zespołu:
- Pogłębiona zostaje współpraca pomiędzy rodziną pacjenta a pielęgniarkami.
- Wypracowuje się znacznie bardziej indywidualne koncepcje pomocy choremu.
- W tak intensywnym nakierowaniu na chorego spontanicznie buduje się relacja zaufania w obrębie zespołu pielęgniarskiego i z rodziną pacjenta.
- Wymiana informacji o chorym staje się bardziej skonkretyzowana i dokładniejsza.
- Pielęgnacja uzyskuje priorytetowo wymiar terapii.

Osoba nieprzytomna, znajdująca się w śpiączce, pacjent pod narkozą, umierający - być może nie rozumieją naszych prób nawiązania z nim kontaktu. Z pewnością i my jesteśmy niekiedy zbyt mało wrażliwi na to, co te osoby chcą nam przekazać. Lecz, jak starał się to wykazać ten artykuł, nie można mówić o całkowitym braku świadomości, postrzegania, odbioru bodźców zewnętrznych. Jeżeli więc do tej pory popełnialiśmy błędy w pielęgnacji, spowodowane niewiedzą, to niech będą to już błędy ostatnie.