Samopielęgnacja. Koncepcja Dorothei Orem

Wśród licznych teorii pielęgniarskich spotykamy współcześnie dość liczne postulaty jak największej samodzielności pacjenta. Jednak bez wątpienia autorką radykalnego modelu podchodzenia do zdrowia i do choroby jest Dorothea Orem. W stworzonej przez nią koncepcji kluczowe miejsce zajmuje pojęcie samopielęgnacji. Nie chodzi oczywiście o to, aby pacjent "sam się pielęgnował". Dorothea Orem uważa natomiast, że: "Człowiek posiada naturalną zdolność troszczenia się o siebie samego. Fakt pielęgnowania własnej osoby odbija się pozytywnie na moim zdrowiu. Zdaję sobie sprawę i doceniam, jak wielkim dobrem jest zdrowie." Co te słowa oznaczają dla praktyki pielęgniarskiej? Otóż pielęgnując człowieka chorego i niepełnosprawnego, w myśl przedstawianej koncepcji przede wszystkim staramy się odnaleźć i uaktywnić to, co można określić jako siły samouzdrawiania pacjenta. Samopielęgnacja jest sumą tych wszystkich czynności, jakie człowiek wykonuje codziennie dla zapewnienia sobie normalnego funkcjonowania i rozwoju. W jakim zakresie dana jednostka potrzebuje aktywności regulujących codzienną egzystencję, zależy przede wszystkim od wieku, stadium rozwoju, stanu zdrowia, czynników wynikających z otoczenia i środowiska życia, a także od efektów interwencji medycznych podejmowanych wobec tej osoby.

Obowiązki pielęgniarki można scharakteryzować w następujący sposób:
Jest to intensywny kontakt pielęgnacyjny z pacjentem, który nie potrafi starać się o siebie samego. Celem jest taka pomoc, dzięki której ten człowiek odzyska zdrowie, aby być samodzielnym. Zatem pielęgnacja to troszczenie się o drugiego człowieka i pomaganie mu; to tworzenie takiej relacji międzyludzkiej, aby pacjent osiągnął stan zdrowia, będący synonimem samodzielności. Orem mówi o "sztuce pielęgnacji", w której reaguje się na ograniczenia zdrowotne pacjenta:
- robiąc coś dla niego,
- pomagając mu, aby sam zrobił coś dla siebie,
- ucząc go, jak może sobie pomóc.

Orem rozwijając swoją teorię już od 1959 roku, nawiązuje do aktywności codziennego życia. Używa przy tym terminu potrzeby samopielęgnacyjne. Pojęcie to oznacza korzystanie z następujących zróżnicowanych czynników i możliwości: powietrze, woda, pożywienie, wydalanie, aktywność, odpoczynek, dobrowolna samotność, interakcja socjalna, unikanie niebezpieczeństw, wspomaganie funkcjonowania jako osoby. W sieci socjalnej każdy człowiek jest zdolny do samopielęgnacji i dokłada swoją część do tworzenia tych możliwości dla innych. Jeżeli jednak choroba lub niepełnosprawność spowoduje, że w tej sieci pojawią się osoby wymagające nowego rodzaju pielęgnacji i opieki, to dotychczasowe stosunki międzyludzkie muszą zostać ponownie uporządkowane. Dorothea Orem zaleca refleksję nad zakresem niezbędnej pielęgnacji i posługuje się w tym celu trzema rodzajami systemu pracy pielęgniarskiej:

1. System pielęgnacji w pełni kompensacyjnej
Pacjent ujawnia zaawansowane deficyty w zakresie samopielęgnacji. Deficytom tym może zaradzić jedynie terapeutyczna obecność pielęgniarki, kompensującej niemożność ze strony pacjenta. Pielęgniarka zarówno pomaga podopiecznemu, jak i ochrania go przed zagrożeniami wypływającymi z choroby.
2. System pielęgnacji częściowo kompensacyjnej
Możemy o nim mówić wtedy, jeżeli aktywna jest zarówno pielęgniarka, jak i pacjent. Cel stanowi optymalne wykorzystanie i wspomaganie u chorego możliwości samopielęgnacji. Pacjent samodzielnie wykonuje pewne czynności, po części decyduje o przeprowadzanych przy nim zabiegach i akceptuje pomoc otrzymywaną od pielęgniarki. Interwencja pielęgniarki dotyczy tylko tych zakresów, gdzie rzeczywiście występują deficyty. Pielęgniarka bierze przy tym pod uwagę opinię pacjenta, według której pewna pomoc jest niezbędna, ale inna zbyteczna. Zasadę tego rodzaju kompensacji można streścić hasłem: tak dużo, jak jest to niezbędne - tak mało, jak jest to możliwe. Tylko w ten sposób udaje się zagwarantować prawdziwą autonomię pacjenta. To on sam musi być "reżyserem" procesu pielęgnacji, gdyż najlepiej zna swoje własne potrzeby samopielęgnacyjne oraz potrafi obiektywnie ocenić, do czego jest faktycznie zdolny.
3. System pielęgnacji wspomagająco-pedagogicznej
Ten wariant dotyczy sytuacji, w których pacjent jest w stanie przeprowadzać zabiegi pielęgnacyjne i terapeutyczne, względnie powinien się tego nauczyć, ale nie może obejść się przy tym bez pomocy drugiej osoby. W tych uwarunkowaniach znajdują się pacjenci, dla których przewlekła choroba stała się częścią życia. Jednak nawet wówczas deficyty zdrowotne nie powinny wpływać negatywnie na integralność osoby chorego. Choroba nie może mieć tak determinującego charakteru, żeby nie dało się na innym torze życia wypracować czegoś, co byłoby źródłem przynajmniej częściowego zadowolenia.

Dorothea Orem podkreśla ogromną rolę pielęgniarki. Rola ta nie kończy się na praktycznym działaniu na rzecz pacjenta i wykonywaniu zabiegów pielęgniarskich, lecz zawiera w sobie również: kierowanie, uczenie, wspomaganie i te wszystkie aktywności, które wpływają na korzystne przemiany w życiu i w bezpośrednim otoczeniu podopiecznego. Pielęgniarka najpierw musi zaktywizować swój własny wyuczony potencjał pomocowy i zdolności pielęgniarskie (kompetencje zawodowe), aby następnie w procesie interakcji z pacjentem wypracować teoretycznie i praktycznie system pielęgnacji konkretnego przypadku.

Podajmy teraz przykład zastosowania wszystkich trzech systemów kompensacyjnych w odniesieniu do jednego i tego samego przypadku.
* Pacjent w podeszłym wieku, z początkami otępienia, nie ma motywacji ani siły do przeciwdziałania nasilającym się symptomom somatycznym.
ad 1. Rodzina chorego i personel pielęgniarski troszczy się o to, aby do już istniejących dolegliwości fizycznych nie doszły żadne nowe, będące wynikiem błędu lub zaniedbania. Motywujemy pacjenta do możliwie daleko idącej samodzielności, pomimo występowania bólu. Łagodzimy symptomy adekwatną terapią.
ad 2. Zachęcamy pacjenta do przyjmowania pożywienia w ilości i jakości podtrzymującej zdrowie. Dbamy o wystarczający ruch i inne aktywności fizyczne. Zwracamy przy tym uwagę na dotychczasowe przyzwyczajenia i upodobania chorego. Wspomagamy bezpieczne przejawy samodzielności i zachęcamy go do nich.
ad 3. Informujemy podopiecznego o celach stosowanych wobec niego działań. Ich zakres uzależniamy od aktualnego stanu pacjenta, dopasowujemy się do jego możliwości i potrzeb, a jednocześnie zwracamy uwagę, aby we właściwym czasie otrzymał specjalistyczną pomoc, mógł uczestniczyć w terapii, korzystać ze sprzętu pomocniczego i ortopedycznego itd.

Dorothea Orem umiejscawia samopielęgnację w systemie całego życia istoty ludzkiej. Aby człowiek był do tego życia zdolny, musi posiadać też zdolności samopielęgnacji. A te znowu są zależne od umiejętności dbania o własne zdrowie. Orem jest autorką katalogu dziesięciu zasad, które wydają się być szczególnie trafne, zarówno w odniesieniu do wszelkiej profilaktyki służącej zdrowiu, jak również rekonwalescencji pacjenta i bezpośrednio wiążącej się z nią przebudową dotychczasowego stylu życia. Ramą obejmującą wszystkie te zasady jest bycie aktywnym, robienie czegoś. W tym ujęciu nie można mówić o zdrowiu, jeżeli człowiek nie zechce być wydajnym. "Dziesięć przykazań" Dorothei Orem wytycza jednak drogę i zachęca do tego wysiłku:

1. Zdolność bycia uważnym.
2. Zdolność postrzegania i sterowania położeniem i postawą własnego ciała.
3. Zdolność utrzymania własnej motywacji i chęci do bycia aktywnym.
4. Zdolność bycia rozumnym i racjonalnego reagowania, jak powinien to robić dorosły człowiek.
5. Zdolność podejmowania decyzji.
6. Zdolność pozyskiwania wiedzy i jej adekwatnego stosowania.
7. Zdolność wyboru najlepszych działań samopielęgnacyjnych wiodących ku określonemu celowi.
8. Zdolność przeprowadzania działań samopielęgnacyjnych i ich zintegrowania w codziennym życiu.
9. Zdolność przydzielania poszczególnych rezerw własnych do wskazanych aktywności samopielęgnacyjnych.
10. Zdolność umiejętnego przeprowadzania samopielęgnacji.

Każdy z tych czynników należy ocenić według trzech kryteriów:
- stopień rozwoju,
- możliwość wykonania,
- dopasowanie do aktualnej sytuacji.
W realizację tych zasad można zaangażować rodzinę, przyjaciół, ale także wyspecjalizowane instytucje.

Model wypracowany przez Dorotheę Orem łączy wiedzę teoretyczną z praktycznym działaniem. Jest on inteligentnym przeniesieniem do pielęgniarstwa poznania o tym, że każdy człowiek funkcjonuje w społeczeństwie, korzystając z pomocy innych osób. Koncepcja Orem uczy, że zdrowy rozsądek oraz jak najdalej idące praktyczne traktowanie sytuacji stanowi niezbędną bazę dla kreatywności i zmian, zaś działanie - zarówno pielęgniarki, jak i pacjenta - powinno być jak najbardziej świadome.