Zwierciadło duszy. Problemy ze wzrokiem u naszych pacjentów oraz mieszkańców w podeszłym wieku. Uwagi rehabilitacyjne i pielęgnacyjne

Psychologicznie rzecz biorąc, każda choroba oczu rozgrywa się bardzo blisko Ja. Osoba ze schorzeniem wzroku jest zawsze głęboko dotknięta tym cierpieniem, emocjonalnie labilna i lękliwa.

W. Leydecker

O, jakże szlachetnym darem niebios jest światło oka.

F. Schieller

I.

Wzrok jest jednym z najważniejszych pośredników pomiędzy człowiekiem a jego otoczeniem. Zdrowe oczy pozwalają nam widzieć świat przestrzennie i barwnie, wywierając przy tym wpływ na nasze myślenie i emocje. Oko stanowi złożony system optyczny, który pod względem budowy możemy porównać do aparatu fotograficznego. Tęczówka działa niby przesłona, regulując dostęp światła do wnętrza oka, co uwidacznia się rozszerzaniem i zwężaniem źrenicy. Siatkówka zaś jest jak film, który rejestruje obrazy.

Sam przebieg procesu widzenia jest skomplikowany. Spróbujmy przedstawić go w skrócie. Otóż przede wszystkim należy wiedzieć, że widzenie bez udziału światła nie jest możliwe. Widzimy tylko te obiekty, które są oświetlone i odbijają padające na nie promienie świetlne. Światło płynące z jakiegoś źródła lub odbite już od przedmiotu pada najpierw na przezroczystą rogówkę. Następnie przez komorę przednią gałki ocznej i źrenicę światło dostaje się do soczewki. Tu następuje załamanie prostych promieni świetlnych. Teraz przenikają one ciało szkliste i rzucają na siatkówkę obraz oglądanego przedmiotu - tyle że obraz ten jest zmniejszony, odwrócony do góry nogami i zamieniony stronami. W siatkówce znajdują się wyspecjalizowane komórki czuciowe, które przekształcają bodźce świetlne w impulsy elektryczne. Nerw wzrokowy przenosi owe impulsy do ośrodka wzrokowego w mózgu. Mózg ocenia przesłany mu obraz i stawia go znowu "z głowy na nogi". W ten sposób połączone wysiłki oczu i mózgu umożliwiają nam widzenie świata.

Na podstawie powyższego opisu warto jeszcze sporządzić zestawienie czynników, które są konieczne dla prawidłowego widzenia:
A. Niezaburzone przepuszczanie światła przez rogówkę, ciecz wodnistą, soczewkę i ciało szkliste.
B. Odpowiednie załamywanie światła przez rogówkę, soczewkę i ciało szkliste, tzn. tak by powstał obraz ostry. To zaś zakłada:
a. prawidłowej długości gałkę oczną,
b. prawidłową budowę rogówki,
c. zdolność dopasowywania się soczewki do odległości oglądanego obiektu i prawidłowe tym sterowanie przez mięsień rzeskowy.
C. Prawidłowe funkcjonowanie siatkówki.
D. Prawidłowe przewodzenie przez nerw wzrokowy.
E. Prawidłową obróbkę otrzymanych bodźców przez mózg.

Wszystkie te wyliczenia ukazują nam oko jako organ nie tylko skomplikowany, ale i wrażliwy, wymagający szczególnej troski i ochrony. Przestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki nie jest trudne, wymaga tylko nieco konsekwencji i zdrowego rozsądku. Każdy z nas powinien dbać o ten "szlachetny dar niebios" poprzez zachowanie kilku elementarnych reguł:
- Dobre oświetlenie miejsca pracy przy prawidłowym rozłożeniu cieni.
- W razie potrzeby używanie odpowiednich szkieł korekcyjnych.
- Szkła chroniące przed promieniowaniem ultrafioletowym (zwłaszcza latem bądź w wysokich górach).
- Szkła ochronne przy naświetlaniu promieniami podczerwonymi.
- Unikanie silnych cugów powietrza (np. niewychylanie głowy podczas jazdy samochodem czy pociągiem).
- Ochrona przed pyłami, gazami i chemicznymi substancjami trującymi.
- Nadzór nad dziećmi posługującymi się ostro zakończonymi przedmiotami (ołówek, zabawki typu strzały itp.)
- Przestrzeganie zasad higieny ( mycie rąk, niezacieranie oczu, szczególna uwaga podczas zakraplania lub innych czynności zaleconych przez lekarza.)

Jednak wzrok nie tylko służy postrzeganiu świata, ale także pełni rolę narzędzia komunikacji. Z jednej strony za pośrednictwem oczu wchłaniamy informacje z zewnątrz, lecz z drugiej - tymi samymi oczami wyrażamy na zewnątrz nasze myśli, uczucia, nastroje, nastawienia. Nieprzypadkowo tytuł tego artykułu brzmi "zwierciadło duszy". Oczy istotnie potrafią odbijać nasze życie wewnętrzne. Kontakt wzrokowy w relacjach interpersonalnych jest niezmiernie istotny. Często to od niego zależy, czy spotkanie dwóch osób przekształci się rzeczywiście w międzyludzką relację, czy będzie tylko przelotnym otarciem się o siebie.
Wzrok wypełnia zadanie wielopoziomowe, nie ograniczające się tylko do jednej płaszczyzny postrzegania.

Na różnofunkcyjność i rozmaite znaczenia, także abstrakcyjne, oczu i procesu widzenia zwraca nam nawet uwagę sama mowa potoczna, a zwłaszcza rozmaite powiedzonka, porzekadła i przysłowia. Na przykład o kimś, kto nie potrafi wybiegać myślą w przyszłość i planować, mówimy, że jest krótkowzroczny, nie mając oczywiście na myśli żadnej wady wzroku. Wiemy, że miłość czyni ślepym albo zakłada różowe okulary. Egoista widzi tylko czubek własnego nosa. Komuś, kto nagle poznał prawdę, opadają łuski z oczu. Zazdrośnikowi osoba ciesząca się powodzeniem jest często solą w oku. Także na łamach wspólnych tematów używamy figuratywnych określeń typu: "spójrzmy na podopiecznego od tej strony...", "przyjrzyjmy się temu aspektowi...", "jak zobaczyliśmy, ta kwestia..."

Nie ulega wątpliwości: człowiek jest wzrokowcem, istotą, która w najważniejszych płaszczyznach swego życia - fizycznej, intelektualnej, emocjonalnej, duchowej - opiera się na wzroku, i która wzrokowy proces postrzegania ceni chyba najbardziej. Przez świadome widzenie człowiek otwiera się na postrzeganie świata, swojego otoczenia socjalnego i wreszcie własnej osoby. Otrzymywane za pośrednictwem wzroku informacje pozwalają mu unikać niebezpieczeństw, zdobywać wiedzę, precyzyjnie się przemieszczać. Ale poprzez oczy człowiek wyraża też całą złożoność swych stanów emocjonalnych i intelektualnych.

Niedowidzenie, a tym bardziej brak wzroku jest w związku z tym niepełnosprawnością dotkliwą i nad wyraz utrudniającą życie. Co prawda, w dzisiejszych czasach wzrosła ogromnie ta część populacji, która cierpi na wady wzroku, zwłaszcza krótkowzroczność. Ponieważ tendencję tę obserwuje się przede wszystkim w krajach wysoko rozwiniętych, z pewnością duży negatywny wpływ wywiera tu: ciągłe wpatrywanie się ludzi w ekran telewizora i komputera, zbyt mało ruchu na świeżym powietrzu (niedotlenienie oka), całodzienna praca przy sztucznym oświetleniu (np. w supermarkecie), przemysłowe zanieczyszczenie powietrza i szereg innych obciążeń związanych z rozwojem cywilizacji. A więc generalnie można powiedzieć, że wzrok psuje się nam coraz bardziej. Jednak co innego wada, którą można skorygować doborem odpowiednich szkieł, a co innego poważne i trwałe upośledzenie wzroku albo nawet jego utrata. Ludzie normalnie widzący nie potrafią w pełni wyobrazić sobie, co rzeczywiście znaczy nie móc posługiwać się wzrokiem.

Oczywiście człowiek dysponuje zdumiewającymi zdolnościami kompensacyjnymi. Wyostrzenie innych zmysłów do pewnego stopnia zastępuje utracony wzrok. Dodatkowo życie osobie niedowidzącej lub niewidomej ułatwia korzystanie z rozmaitych pomocy, które w miarę upływu lat są coraz wszechstronniej rozwijane i coraz precyzyjniej dopracowywane. Zwłaszcza ludzie od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa cierpiący na znaczne bądź całkowite upośledzenie wzroku, mogą zupełnie dobrze odnajdywać się w tej trudnej sytuacji i wieść spełnione, efektywne, radosne życie. Przywołajmy tu koronny przykład Amerykanki Helen Keller, która była nie tylko niewidoma, ale i głuchoniema, a mimo to ukończyła studia, zdobyła tytuł doktora, napisała kilka książek, obracała się wśród znanych osobistości przełomu XIX i XX wieku oraz uczyniła wiele dobrego dla osób podobnie jak ona niepełnosprawnych.

Z pewnością ze znacznym pogorszeniem lub, tym bardziej, utratą wzroku trudniej jest pogodzić się ludziom, których niepełnosprawność ta dotknęła w późnej młodości czy wieku dojrzałym. Oni wiedzą już, co znaczy widzieć; utrata tej zdolności jest dla nich szczególnie bolesna, bo rozumieją dobrze, co utracili. Przy tym także umiejętność dopasowania się oraz zmiany sposobu życia i przyzwyczajeń przychodzi im z dużo większym trudem niż osobom niepełnosprawnym od dziecka.

II.

Szczególne problemy z zaadaptowaniem się do nowych uwarunkowań wywołanych upośledzeniem bądź utratą wzroku mają seniorzy. Nie mówimy tu o powszechnej w podeszłym wieku dalekowzroczności, ale o poważnym czy wręcz całkowitym zredukowaniu zdolności widzenia, np. na skutek zmian cukrzycowych, jaskry czy degeneracji siatkówki. Oczywiście także senior nie jest pozbawiony umiejętności kompensacji i adaptacji. Jednak ich elastyczność i precyzyjność jest już w wieku podeszłym mniejsza niż na wcześniejszych etapach życia. W starości reorganizacja zdolności kognitywnych, którą pociąga przecież za sobą uszkodzenie wzroku, okazuje się wcale niełatwa. Kiedy człowiek posuwa się w latach, każda nauka przychodzi mu z większym trudem - cóż dopiero nauka życia w mroku lub zupełnej ciemności. Weźmy też pod uwagę, że osoby starsze zazwyczaj cierpią na inne chroniczne dolegliwości, jak choćby niedosłyszenie, wysokie ciśnienie krwi, zapalenie stawów, problemy z sercem i ortopedyczne. W połączeniu z trwałym i poważnym uszkodzeniem wzroku daje nam to obraz seniora jako człowieka z wielokrotną niepełnosprawnością. W pewnym sensie można tu wręcz mówić o sprzężonym upośledzeniu.
Wreszcie całkowita lub częściowa utrata wzroku to dla seniora dodatkowy ciężar, który dołącza się do już obecnych i typowych dla wieku podeszłego trudności na płaszczyźnie emocjonalnej, socjalnej a często też ekonomicznej.

Niektórzy starsi ludzie nie chcą poddać się tak łatwo i próbują dawać sobie radę w tych utrudnionych okolicznościach. Nie zawsze takie usiłowania są z góry skazane na niepowodzenie, jednak często senior stwierdza, że samodzielne życie przy upośledzeniu wzroku jest zbyt męczące, że pociąga za sobą konieczność wydatkowania dodatkowej energii. Gdy siły seniora nie mogą już temu podołać, dochodzi do wycofania się seniora z aktywnego życia, grozi apatia, depresje i socjalna izolacja. Pojawia się nuda, monotonia, a nawet brak chęci do życia. Szczególnie przybici są ci seniorzy, którym lekarz zakomunikował, że ich wzroku nie poprawią ani okulary, ani lekarstwa, ani nawet operacja. To przygnębienie starszych pacjentów zrozumiemy lepiej, gdy uświadomimy sobie, jak ważną rolę odgrywa w wzrok w konstrukcji codziennych zajęć u osoby w podeszłym wieku. Starość ogranicza bowiem zakres aktywności człowieka, tak że wielu seniorów wypełnia sobie długie dnie czytaniem, robótkami ręcznymi, majsterkowaniem, oglądaniem telewizji. Ale do tego wszystkiego potrzebny jest w miarę sprawny wzrok! Bez niego powszedni dzień dla wielu starszych osób traci po prostu sens.

W nawiązaniu do tego, co powiedzieliśmy powyżej, można określić trzy zasadnicze obawy, jakie dręczą seniorów z upośledzeniem wzroku. Są to:
1. strach przed zależnością od innych;
2. strach przed bezużytecznością;
3. strach przed tym, że ci, którzy dobrowolnie udzielają pomocy, okażą się przepracowani lub znużeni podjętym zadaniem.

Dlatego niewidome, niedowidzące i słabo widzące osoby starsze należałoby objąć jakby podwójną opieką: po pierwsze z racji ich podeszłego wieku i związanych z tym problemów, po drugie zaś z powodu upośledzenia wzroku, które czyni seniora jeszcze bardziej kruchym, bezradnym, zagubionym i przelękłym. O ile dla dzieci i młodzieży niedowidzącej i niewidomej stworzono pewną ofertę pomocową i rehabilitacyjną (choć naturalnie mogłaby być ona o wiele szersza i lepsza), o tyle o starszych ludziach z tą samą niepełnosprawnością pamięta się jakoś mniej. Nawet w bogatych krajach Europy Zachodniej sytuacja przedstawia pod tym względem wiele do życzenia. Na przykład, jak podaje czasopismo "Ergotherapie & Rehabilitation" ze stycznia 1999 roku, w całych Niemczech nie ma dotąd ani jednej kliniki rehabilitacyjnej dla osób, które utraciły wzrok w podeszłym wieku. Jakby dla przeciwwagi, w Niemczech powstał jednak ciekawy projekt, który chcielibyśmy teraz nieco szerzej omówić jako przykład odpowiedzi na wyzwania, jakie upośledzenie wzroku seniora stawia jemu samemu i jego opiekunom.

Co kryje się pod tym terminem: elementarna rehabilitacja? Otóż chodzi o zestaw działań i technik rehabilitacyjnych, które za cel stawiają sobie całkowite lub chociaż częściowe odtworzenie utraconej przez upośledzenie wzroku samodzielności. Celem jest, by podopieczny, pomimo poważnych problemów ze wzrokiem, uzyskał kompetencje umożliwiające mu radzenie sobie z codziennością. Elementarna rehabilitacja zmierza do tego, ażeby zmniejszyć zależność i bezradność seniora z upośledzeniem wzroku, a osiąga to poprzez skoncentrowanie się na następujących czterech płaszczyznach:
1. pokonywanie wyzwań dnia powszedniego
2. mobilność
3. komunikacja
4. odpowiednia modyfikacja najbliższego otoczenia, jak również dopasowanie form zamieszkiwania.

W ten sposób dzięki ER prowadzi się skuteczną walkę z ograniczeniami, jakie pod względem fizycznym, psycho-socjalnym, intelektualnym i duchowym są narzucane przez niepełnosprawność seniorom niedowidzącym i niewidomym. Propagujący ideę elementarnej rehabilitacji specjaliści twierdzą, że ci starsi ludzie z upośledzeniem wzroku, którzy nie mają możliwości korzystać z oferty ER, o wiele szybciej stają się tzw. "przypadkami pielęgnacyjnymi", a i sam proces starzenia wydaje się u nich przyspieszać tempa. Wszystkim tym niekorzystnym zjawiskom zapobiega poprawnie przeprowadzana elementarna rehabilitacja. Co więcej: częstokroć pozwala ona na psychiczną i socjalną reintegrację seniora. Należy przy tym podkreślić jedno z podstawowych założeń ER czyli to, że pojmuje się ją indywidualistycznie, to znaczy za każdym razem dopasowuje możliwie jak najprecyzyjniej do potrzeb, zdolności i życzeń poszczególnego podopiecznego. Stosowane w elementarnej rehabilitacji metody polegają w dużej mierze na wypracowaniu alternatywnych strategii zachowania, które pozwolą na zredukowanie, a może nawet całkowite zlikwidowanie problemów w codziennym życiu, pojawiających się nieuchronnie wraz z upośledzeniem wzroku.

Po tym teoretycznym objaśnieniu przyjrzyjmy się teraz praktycznemu realizowaniu koncepcji ER na przykładzie Domu Pomocy Społecznej im. senatora Ernesta Weissa. Placówka ta, położona w Hamburgu, jest przeznaczona dla osób w podeszłym wieku cierpiących na poważne i trwałe uszkodzenia wzroku. Dyrekcja i personel na początku 1997 roku podjęli się przeprowadzenia modelowego projektu, polegającego na włączeniu w codzienne funkcjonowanie Domu właśnie elementarnej rehabilitacji. Za główny cel postawiono sobie przy tym oczywiście poprawę jakości życia niewidomych i niedowidzących mieszkańców.

Urzeczywistnianie projektu rozpoczęło się od szkolenia personelu, tak aby mógł prawidłowo stosować elementy ER w codziennych kontaktach z podopiecznymi. Dwadzieścioro dwoje pracowników Domu wzięło udział w 51 sesjach szkoleniowych, z których każda trwała równą godzinę. Cały kurs obejmował 15 tygodni. Już te cyfry pokazują, że personel podszedł do sprawy poważnie i z zamiarem zdobycia naprawdę gruntownej wiedzy na temat elementarnej rehabilitacji. Warty podkreślenia jest też fakt, że szkolenie obejmowało nie tylko wiadomości teoretyczne, dotyczące problemów ze wzrokiem u ludzi w wieku podeszłym, ale także dość oryginalną część praktyczną, w której uczestnicy samodzielnie zbierali doświadczenia przy użyciu opaski na oczy i okularów symulujących. Tak więc podczas zajęć skupiających się na teorii omawiano następujące zagadnienia:
- elementy oftalmologii (okulistyki),
- psychosocjalne aspekty utraty wzroku w wieku podeszłym,
- pryncypia orientacji,
- wprowadzenie w analizę zadań.

Natomiast praktyka przedstawiała się tak:
- własne doświadczenie odnoszące się do funkcji wizualnych,
- symulacja przedstawiająca połączenie upośledzenia wzroku z pozostałymi niesprawnościami wieku podeszłego,
- towarzystwo osoby widzącej (techniki bazowe i podtrzymujące)
- oznaczanie,
- uczenie się pomieszczeń,
- orientacja w grupie mieszkalnej z zawiązanymi oczyma,
- orientacja w obrębie Domu, zarówno z opaską na oczach, jak i okularami symulacyjnymi,
- symulacje z zakresu przyjmowania pokarmów.

W dalszej części zajęć zajęto się omówieniem technik i strategii, za pomocą których można podnieść standard życia seniorów i poprawić jego jakość.

Po zakończeniu szkolenia pojawiła się kwestia, kogo będzie obejmował program elementarnej rehabilitacji. Po namyśle zdecydowano, że w projekcie weźmie udział 15 mieszkańców świeżo przybyłych do Domu. Wspólnym dla wszystkich tych osób był fakt występowania poważnych problemów ze wzrokiem, które pojawiły się dopiero po ukończeniu 50. roku życia. Poza tym pewną jednoczącą charakterystykę stanowiło i to, że większość tych seniorów przybyła do Domu Pomocy Społecznej bezpośrednio z własnych mieszkań. Na tym jednak kończyły się podobieństwa. Każdy ze starszych uczestników projektu był jednostką jedyną w swoim rodzaju. Odnotowano znaczne różnice, jeżeli chodzi o stopień i rodzaj upośledzenia wzroku, dodatkowe niepełnosprawności i schorzenia, biografię, doświadczenie życiowe, samodzielnie wypracowane strategie rozwiązywania kryzysów, obawy i nadzieje na przyszłość, nastawienie do życia i starości. Wszystkie te elementy u każdego mieszkańca odznaczały się swoistą specyfiką i wymagały osobnego, indywidualistycznego potraktowania. Wreszcie mieszkańców różnił także wiek - od 73 do 98(!) lat.

Ponieważ spośród piętnastoosobowej grupy aż 13 stanowiły kobiety, przyjrzyjmy się teraz na przykładzie dwóch starszych uczestniczek projektu, jak konkretnie wcielano w życie elementy elementarnej rehabilitacji.

Przykład 1.
Osiemdziesięcioletnia pani X cierpi na degenerację siatkówki, jednak zachowała jeszcze resztki wzroku. Ma duże trudności z samodzielnym przemieszczaniem się, najczęściej korzysta z wózka inwalidzkiego. Przez całe swe życie pani X była osobą bardzo aktywną, lubiącą gotowanie, robótki ręczne i wzorowo prowadzącą swoje i męża gospodarstwo domowe. Teraz - owdowiała, z uszkodzonym wzrokiem i ograniczoną mobilnością - odczuwa boleśnie swą pasywność i trudności w zorganizowaniu sobie jakiegoś sensownego zajęcia. Właśnie na tym ostatnim aspekcie skupiono się w ramach elementarnej rehabilitacji. Z panią X przeprowadzono 18 sesji, w czasie których realizowano następujące cele:

* Orientacja:
- Sprawdzenie i wypróbowanie traktów komunikacyjnych na terenie obiektu.
- Dobre opanowanie wózka inwalidzkiego i odkrycie tras najdogodniejszych do przemieszczania się z jego pomocą.
* Komunikacja:
- Poradnictwo dotyczące różnorodnych pomocy dla osób niedowidzących.
- Zastosowanie powiększalnika ekranowego jako ułatwienia przy czytaniu i robótkach ręcznych.
* Rozwiązywanie trudności:
- Specjalnie przystosowane igły do nawlekania.
- Dotykowe oznaczanie i orientacja podczas szycia na maszynie (dostosowanej do potrzeb osoby niedowidzącej).

Pani X nie tylko przyswoiła sobie powyższe strategie, ale także samodzielnie rozwijała je w dalszym ciągu i na ich podstawie opracowała wiele własnych technik umożliwiających jej sensownie i z pożytkiem zapełnić sobie dzień. Stała się żywsza, weselsza, pewniejsza siebie.

Przykład 2.
Pani Y jest jeszcze starsza od swej poprzedniczki, bo blisko dziewięćdziesięcioletnia. Na skutek cukrzycy wzrok jej doznał znacznego uszczerbku. Pani Y była dawniej nauczycielką i określała się zawsze mianem "mola książkowego". Upośledzenie wzroku uderzyło w nią zupełnie nagle, niejako zastało nieprzygotowaną. Doprowadziło to w efekcie do stanów depresyjnych u mieszkanki. Pani Y zamknęła się w sobie, nie brała udziału w życiu Domu.

W czasie 20 sesji elementarnej rehabilitacji skupiono się najpierw na poprawie tego niekorzystnego stanu emocjonalnego, następnie na ponownym zintegrowaniu pani Y z najbliższym otoczeniem oraz oczywiście równolegle na przeciwdziałaniu pustce, monotonii i nudzie dnia codziennego. Stwierdzono, że aktywny i wyćwiczony umysł byłej nauczycielki domaga się zajęcia i choćby skromnego intelektualnego wyzwania. Fachowo pomagający długo zastanawiali się nad tym, w jaki sposób zaznajomić samotniczą seniorkę przynajmniej z niektórymi współmieszkańcami i jak pomóc jej powrócić choć w części do ulubionego zajęcia, czyli czytania. Ostatecznie główne punkty elementarnej rehabilitacji przybrały w tym wypadku następującą postać:
* Opieka psychosocjalna
(konieczna ze względu na zły stan emocjonalny i wycofywanie się mieszkanki)
* Propozycje spędzania czasu wolnego w grupie:
- Powiększone karty do gry.
- Wspólne słuchanie muzyki.
- Grupowe zajęcia dyskusyjne.
* Pomoce do czytania:
- Zastosowanie powiększalnika ekranowego.
- Dostarczenie książek z drukiem dla niedowidzących (7 centymetrów)
- Skompletowanie biblioteczki audio (książki z taśmy magnetofonowej).
- Prezentacja rozmaitych lup, powiększalników i innych pomocy w celu dokonania przez mieszkankę indywidualnego wyboru.

Po kilku miesiącach pani Y wyszła ze swej wewnętrznej izolacji i choć nadal dotkliwie odczuwa skutki upośledzenia wzroku, jednak, jak sama stwierdziła, potrafi znów być zadowolona z życia.

W podobny sposób Dom Pomocy Społecznej im. Ernesta Weissa przeprowadził modelowy projekt elementarnej rehabilitacji u pozostałych 13 uczestników. Kiedy już oceniano całe przedsięwzięcie, jeden z najważniejszych wniosków końcowych brzmiał: dla skutecznego przeprowadzenia elementarnej rehabilitacji niezwykle istotna jest współpraca i podejście interdyscyplinarne. Zaangażowany powinien być cały personel: opiekunowie, pielęgniarki, ergoterapeuci, rehabilitanci, psycholog, pracownik socjalny... słowem, wszyscy fachowi pracownicy placówki. Wszyscy powinni zidentyfikować się z założeniami ER, wspierać nawzajem swoje wysiłki, przejąć odpowiedzialność za cały projekt, nie uciekać od ocen i zdrowej krytyki. A wtedy dzięki elementarnej rehabilitacji osiągnie się poprawę jakości życia mieszkańców, zaś poprzez wspieranie ich aktywności ulży się w pracy całemu personelowi. Dokładnie tak stało się w przypadku hamburskiego Domu Pomocy Społecznej.

III.

Każdy fachowo pomagający, który zajmuje się opieką i pielęgnacją osoby z upośledzeniem wzroku (zwłaszcza niewidomej i niedowidzącej), musi dokładnie zdawać sobie sprawę, na czym polega specyfika tego podopiecznego/pacjenta. Oczywiście prawidłowe wykonywanie czynności pielęgnacyjnych i sprawność manualna są tu absolutnie nieodzowne. Jednak pielęgnacja z prawdziwego zdarzenia to coś więcej, niż szybkie i efektywne przeprowadzenie właściwych zabiegów. Jeżeli bowiem za tą, choćby najlepszą, techniką nie będzie wiedzy o tym, jak prawidłowo odnosić się do pacjenta, jak wyjść naprzeciw jego określonym problemom, czego unikać - wówczas w całym procesie pielęgnacyjnym zabraknie tego najważniejszego, czyli pierwiastka ludzkiego, humanistycznego. Człowiekowi widzącemu trudno jest wczuć się w sytuację kogoś, kto żyje w ciągłych ciemnościach lub może posługiwać się wzrokiem tylko w bardzo ograniczonym stopniu. Jednak pewna zdolność empatii jest w zawodach pielęgniarskich i opiekuńczych niezbędna. W przeciwnym razie będziemy pielęgnować i zajmować się tylko ciałem naszego podopiecznego, natomiast nie pomożemy mu na płaszczyźnie emocjonalnej czy wręcz duchowej. A bywa, że na tych właśnie obszarach jest szczególnie wiele do zrobienia i że pacjent równie jak za fachową pielęgnację może być wdzięczny za właściwe podejście, właściwe słowo, właściwy głos...

A zatem co przede wszystkim powinien uświadomić sobie fachowo pomagający zajmujący się podopiecznym cierpiącym na upośledzenie wzroku?

Osoba niewidoma lub niedowidząca na skutek swej niepełnosprawności jest mocno uzależniona od otoczenia. W wielu sytuacjach musi zdać się całkowicie na pomoc z zewnątrz. Nie oznacza to jednak, że niewidomy lub niedowidzący jest człowiekiem całkowicie bezradnym i nie mogącym podjąć żadnej decyzji. Tymczasem dokładnie tak bywa traktowany. Przy czym powodem tego jest najczęściej nie zła wola, ale po prostu niewiedza lub bezmyślność. Koronny przykład takiego niewłaściwego postępowania to mówienie w obecności niewidomego o nim, a nie z nim. Partnerem rozmowy nie jest wtedy sam zainteresowany, ale osoba mu towarzysząca, opiekun itp. Inną, równie irytującą i upokarzającą sytuację opisała pewna 50-letnia kobieta, która wskutek wypadku od 15 lat nie widzi: Stoję sobie z moją białą laską przy brzegu chodnika i czekam na znajomą, która załatwia coś w urzędzie obok. Nagle ktoś chwyta mnie za rękę i bez słowa, niemal siłą, przeprowadza na drugą stronę ulicy. Wyjaśniam mojemu "dobroczyńcy", że wcale nie chcę przekroczyć jezdni, tylko po prostu czekam na kogoś. Mruknąwszy jakieś niewyraźne przeprosiny, mój samozwańczy pomocnik zostawia mnie po drugiej stronie ulicy, na którą mnie przeprowadził i znika. A ja muszę teraz żmudnie przechodzić z powrotem przez ruchliwą jezdnię.

Takie i podobnie traktowanie osłabia zaufanie we własne siły, które u części osób z upośledzeniem wzroku i tak nie jest zbyt dobrze rozwinięte. Niepełnosprawny czuje się zlekceważony, uprzedmiotowiony, potraktowany jak nierozumne dziecko lub jak osoba, która nie tylko nie widzi, ale jeszcze w dodatku nie słyszy i nie mówi.

Oczywiście fachowo pomagający generalnie nie popełniają aż tak elementarnych błędów. Powinni jednak może bardziej angażować się w zapobieganie takim sytuacjom np. poprzez akcje uświadamiające, skierowane do niezorientowanych i niedoinformowanych. Drugim kluczowym zadaniem fachowo pomagających jest wspomaganie samodzielności podopiecznego oraz budowanie u niego ufności w swe siły oraz poczucia własnej wartości. W końcowym rozrachunku przyniesie to korzyść również samym fachowo pomagającym, ponieważ opieka nad pacjentem aktywnym, śmiałym i w miarę samodzielnym wymaga od pielęgnującego mniejszego zaangażowania sił i czasu. A dla zagonionego personelu to się naprawdę liczy.

* Powiedz mi, kim jesteś.
* Daj mi czas, bym mógł cię poznać.
* Zwracaj się do mnie po imieniu, kiedy do mnie mówisz.
* Powiedz coś do mnie, zanim mnie dotkniesz, zanim rozpoczniesz zabieg, bo ja ciebie nie widzę.
* Rozmawiaj ze mną dużo, żebym mogło słyszeć, gdzie jesteś.
* Wyjaśniaj mi, co się dzieje.
* Wyjaśniaj mi, co ze mną robisz.
* Mów do mnie obrazowo, prosto i jasno, tak bym cię zrozumiało.
* Przedstaw mi moich współmieszkańców/współpacjentów.
* Opisz mi pokój i łazienkę. Zrób ze mną obchód pomieszczeń i daj mi czas bym, mogło dotknąć i wypróbować najważniejsze przedmioty.
* Nie przestawiaj sprzętów w pokoju ani moich rzeczy, jeśli mi wcześniej o tym nie powiesz.
* Pomóż mi przy codziennych czynnościach (jedzenie, mycie)
* Źle widzę, pozwól więc, żebym miało moje zabawki zawsze blisko siebie.
za szwajcarskim stowarzyszeniem "Dziecko i szpital"

* Najważniejszą sprawą jest to, by podchodzić do podopiecznego z wyrozumiałością i cierpliwością oraz by nie żałować mu czasu. Mimo natłoku obowiązków, mimo problemów kadrowych - starajmy się spełnić ten postulat. Znajdźmy czas na to, aby obejść z nowym pacjentem/mieszkańcem jego pokój. Pozwólmy mu zorientować się w rozkładzie budynku. Przedstawmy mu członków personelu i współmieszkańców. Udzielajmy chętnie informacji, o które podopieczny prosi, a w razie potrzeby powtarzajmy je bez zniecierpliwienia.
* Wchodząc do pokoju podopiecznego, przedstawiajmy mu się.
* W rozmowie nie powodujmy się źle pojętą delikatnością, unikając sformułowań typu: Zobaczymy, co się da zrobić..., Widzi pani, chodzi mi o to, żeby... itp. Osoby z upośledzeniem wzroku najczęściej same bez problemów posługują się takimi określeniami. Więcej: niekiedy wręcz używają słowa "widzieć" w sensie "odczuć", "stwierdzić", np. Widzę, że siostra jest dziś zdenerwowana... Nie musimy więc w rozmowie z podopiecznym stwarzać nowego języka i unikać utartych, obiegowych terminów, które od dawna stanowią część składową potocznej mowy. Natomiast zwracajmy szczególną uwagę na to, by wysławiać się precyzyjnie. Zdania w rodzaju: Tam stoi wolne krzesło albo Tam są drzwi - są dla niewidomego pacjenta zupełnie nieprzydatne. Zamiast tego mówmy więc: Dokładnie za panem stoi wolne krzesło lub Jeżeli zrobi pani trzy kroki w prawo, to dojdzie pani do drzwi.
* Prowadząc zabiegi pielęgnacyjne, rozmawiajmy z podopiecznym, a zwłaszcza uprzedzajmy go, jaką czynność zamierzamy zaraz wykonać. Ale informujmy pacjenta nie tylko o tym, co dotyczy bezpośrednio jego samego. Opowiadajmy mu o rozmaitych zdarzeniach, których z racji swego upośledzenia nie może śledzić. Mogą przecież obudzić jego zainteresowanie i przerwać monotonię dnia.
* Pamiętajmy, że osoba z upośledzeniem wzroku może uczestniczyć w komunikacji niewerbalnej w sposób bardzo ograniczony. Dlatego z takim podopiecznym należy jak najwięcej rozmawiać.
* Zachowujmy ład i regularność codziennego planu dnia. Nie urządzajmy znienacka przemeblowań, nie zmieniajmy bez uprzedzenia sposobu nakrywania do stołu i kolejności potraw itp. Niewidomy/niedowidzący radzi sobie z powodzeniem w wielu sytuacjach, jeżeli może oprzeć się na porządku i rutynie. Nie utrudniajmy mu zatem życia naszą niedokładnością lub lekkomyślnością.
* Jeżeli już wspomnieliśmy o posiłkach, to dodajmy jeszcze jedną uwagę. Otóż przy niektórych rodzajach potraw podopiecznemu będzie potrzebna pewna pomoc, jak np. pokrojenie mięsa na mniejsze kawałki. Szklanki i filiżanki napełniajmy tylko do połowy, by zapobiec ewentualnemu rozlaniu się napoju. Tego rodzaju pomoc powinna być świadczona z delikatnością i wyczuciem, aby podopieczny nie miał wrażenia, iż traktujemy go jak dziecko. Jednocześnie o tych drobiazgach należy zawsze pamiętać, bo choć są to drobne rzeczy, to jednak ich zaniedbanie może poważnie a zupełnie niepotrzebnie skomplikować życie niepełnosprawnego.
* Również prowadzenie niewidomego wymaga wyczucia i pewnych umiejętności. Nie może to być wleczenie czy ciągnięcie podopiecznego za sobą. Opiekun powinien podać niewidomemu ramię, podobnie jak mężczyzna podaje je kobiecie (zgięte w łokciu). Kiedy podopieczny wygodnie i pewnie uchwyci się prowadzącego, można ruszać, przy czym widzący znajduje się zawsze o pół kroku przed podopiecznym. Przed przeszkodami (np. schody, próg, drzwi, krawężnik) prowadzący zatrzymuje się i wyjaśnia towarzyszowi, co i w jakiej odległości znajduje się przed nimi. Jeżeli niewidomy ma zamiar usiąść na krześle z oparciem, kładziemy jego dłoń na oparciu, co umożliwi mu samodzielne zajęcie miejsca.

Wśród naszych pacjentów znajdują się też z pewnością osoby z protezami ocznymi. Tym ludziom, zwłaszcza gdy znajdują się tuż po operacji, szczególnie potrzebne jest nasze wsparcie, także - a niekiedy przede wszystkim - psychiczne.

Enukleacji, czyli wyłuszczenia oka, dokonuje się w przypadku takich chorób, jak nowotwory złośliwe, zapalenie tkanek oka czy też bolesna jaskra wtórna. Zatem, jak widzimy, samo tło tego zabiegu chirurgicznego jest już dla chorego niezmiernie obciążające i stresujące. Po dokonanej operacji pacjent musi zmierzyć się z prawdą nie mniej trudną, a mianowicie, że utracił oko. Niełatwo się z tym pogodzić. Na domiar złego w początkowej fazie po operacji większość pacjentów doświadcza ogromnego strachu, że utraci zdolność widzenia także w drugim, pozostałym oku. Do tego dochodzą zwykłe problemy pooperacyjne, to znaczy ból, dyskomfort, przyzwyczajanie się do noszenia protezy, do jej wkładania i wyjmowania. Poza tym widzenie jednooczne różni się od dwuocznego - i także do tej zmienionej perspektywy trzeba przywyknąć. Po opuszczeniu szpitala na pacjenta czekają nowe troski i kryzysy, między innymi: obawy przed reakcją rodziny i dalszego otoczenia; skrępowanie i zawstydzenie spowodowane zmienionym wyglądem oraz związane z tym wycofywanie się z kontaktów międzyludzkich; konieczność zmiany dotychczasowej profesji lub całkowite zaprzestanie pracy zawodowej ...

Z tym wszystkim nasz podopieczny musi sobie jakoś radzić. Trzeba, byśmy uświadomili sobie, jak trudna i skomplikowana jest jego sytuacja i niech ta świadomość odbije się pozytywnie na naszym zachowaniu w relacjach z pacjentem. Niezwykle istotne jest to, abyśmy zdobyli zaufanie podopiecznego. Przez pierwszy okres po operacji będziemy go wszak musieli troskliwie pielęgnować. Do nas też powinno należeć zadanie nauczenia pacjenta, w jaki sposób obchodzić się z protezą. Zawiązanie dobrej, stabilnej relacji między fachowo pomagającym a podopiecznym ułatwi te wszystkie trudne chwile i jednemu, i drugiemu.

Zanim przedstawimy te wzorcowe listy, pragniemy jeszcze przytoczyć pewne ciekawe spostrzeżenie, pochodzące z książki Altenpflege in Ausbildung und Praxis (patrz bibliografia). Uwaga ta opisuje stan rzeczy czasem może umykający personelowi opiekuńczemu i pielęgniarskiemu, a związany także z widzeniem, choć w nieco innym sensie. Mianowicie wspomniana książka mówi co następuje: "W przypadku ludzi obłożnie chorych optyczne postrzeganie redukuje się do własnej osoby, do światła i wyposażenia w pomieszczeniu oraz do wszystkich wrażeń i zmian, które powstają wskutek wchodzenia do tegoż pomieszczenia lub wychodzenia z niego. Ten aspekt uświadamia, jakie znaczenie dla postrzegania może mieć optyczne wrażenie wywierane przez otoczenie, widok z okna, kolorystyka pomieszczenia, wygląd i ubranie odwiedzających, a zwłaszcza ich zachowanie i działanie. Im mniejszy promień aktywności jednostki, tym ważniejsza dla jej samopoczucia staje się suma impulsów, które do niej trafiają przez organy zmysłów."

* Pielęgnacja oka

Uwagi:
- Właściwa pielęgnacja oka jest niezbędna zwłaszcza w przypadku tych pacjentów, których aktywności życiowe są ograniczone.
- Celem pielęgnacji oka jest przywrócenie bądź utrzymanie odpowiedniego stanu fizjologicznego oka zewnętrznego. Regularna pielęgnacja chroni oko przed wysuszeniem, owrzodzeniem i infekcjami.
- Przypadek szczególny stanowią pacjenci w śpiączce. Odruch rogówkowy jest u nich mocno ograniczony lub zupełnie nie występuje. Mechanizmy ochrony i samooczyszczania się oka są zakłócone. Intensywna pielęgnacja oka jest tu niezbędna, aby zapobiec wysuszeniu rogówki i związanej z tym możliwości utraty wzroku. Po konsultacji z lekarzem, w celach profilaktycznych można zabezpieczyć oczy pacjenta np. za pomocą specjalnego opatrunku.

Procedura:
- Na podstawie dokumentacji zapoznać się ze specyfiką pacjenta.
- Udzielić pacjentowi niezbędnych informacji objaśniających.
- Ułożyć pacjenta na wznak, przy czym górna część ciała powinna być nieco uniesiona.
- Dobrze nawilżonym maczakiem obmyć szparę powiekową, powieki, rzęsy i wewnętrzne kąciki oczu.
- W razie potrzeby oczyścić także okolice oka.
- Na koniec wymaczać do sucha, bez pocierania.
- W przypadku zaskorupienia oka zastosować płukanie:
* Płyn do płukania (0,9% NaCl lub roztwór Ringera) ostrożnie wprowadzić do oka przez lekkie naciśnięcie tłoku strzykawki.
* Płyn powinien spływać w kierunku nosa.
* W miarę możliwości tamować i osuszać spływający płyn kompresami.
* Jeżeli pacjent jest świadomy, może ułatwić zabieg przez skierowanie wzroku do góry.

* Podawanie kropli/maści

Uwagi:
- Jeżeli krople są zbyt zimne, tzn. jeżeli różnica temperatur pomiędzy kroplami a rogówką wynosi 16-18 stopni Celsjusza, wówczas często dochodzi do odruchowego skurczu oka. Dlatego przed użyciem należy opakowanie kropli ogrzać w dłoniach.
- Dla każdego pacjenta należy przeznaczyć osobne opakowanie lekarstwa (ryzyko zawleczenia zarazków).
- Po upływie 4-6 tygodni od otworzenia opakowania, krople należy wyrzucić (ryzyko rozwinięcia się flory bakteryjnej).

Procedura:
- Udzielić pacjentowi koniecznych informacji objaśniających.
- Zdezynfekować ręce.
- Polecić pacjentowi (leżącemu lub siedzącemu), aby przechylił lekko głowę do tyłu, a spojrzenie skierował ku górze.
- Lekko obciągnąć powiekę dolną, używając do tego maczaka.
- Z pionowo trzymanej buteleczki lub pipetki wkroplić lek na środek dolnego worka spojówkowego, uważając przy tym, by nie dotknąć ani oka, ani rzęs.
- W przypadku podawania maści rozprowadzić ją od wewnętrzego do zewnętrznego kącika oka za pomocą 5-10 mm szpatułki.
- Gdy pacjent zamknie oko, jeszcze przez kilka sekund przytrzymać powiekę dolną, by zapobiec wyciśnięciu kropli lub maści.
- Polecić pacjentowi, aby z zamkniętymi oczami spojrzał w lewo, w prawo, w dół i w górę (ruch gałek ocznych pomoże w równomiernym rozprowadzeniu leku).
- Pacjent może też przez 1-2 minuty nie otwierać oczu, co spowolni odpływanie kropel przez kanały łzowe.
- Usunąć za pomocą wacików łzy lub pozostałości maści.

* Obchodzenie się z protezami ocznymi

Uwagi:
- Protezę oczną należy raz dziennie wyjmować w celu jej oczyszczenia.
- Protezę oczną czyści się w letniej wodzie lub roztworze fizjologicznym chlorku sodowego. Po 10 minutach protezę należy wyjąć z kąpieli i wytrzeć do sucha.
- Podczas nieużywania protezę przechowuje się w specjalnym pudełku, owiniętą w suchy, miękki materiał.

Procedura - wkładanie:
- Przemyć wodą szparę powiekową.
- Protezę zwiliżyć i ogrzać.
- Ująć ją w najszerszym miejscu.
- Podczas gdy pacjent patrzy w górę, wsunąć protezę pod naciagniętą lekko do góry powieke górną.
- Lekko obciągnąć powiekę dolną, by proteza przyjęła właściwe położenie (szersza część protezy wskazuje w kierunku skroni, węższa - w kierunku nosa).

Procedura - wyjmowanie:
- Przygotować miękki ręcznik, aby proteza nie uległa uszkodzeniu.
- Naciągnąć w dół dolna powiekę.
- Nacisnąć poniżej brzegu protezy (ewentualnie można sobie pomóc ostrożnym użyciem szpatułki). Proteza powinna sama wysunąć się z oczodołu.