W odniesieniu do każdej grupy klientów bądź pacjentów rozmowa jest podstawowym środkiem budowania relacji profesjonalnego pomagania oraz elementem służącym anamnezie i diagnozie. Szczególnego znaczenia komunikacja werbalna nabiera w kontaktach z osobami cierpiącymi na dolegliwości zdrowia psychicznego. Wśród wielu wariantów takiej rozmowy priorytetowo należy potraktować pierwsze spotkania z klientem, gdyż z reguły mają one charakter decydujący o dalszym losie tego człowieka. Właśnie temu pierwszemu etapowi relacji: profesjonalista - człowiek z zaburzeniami psychicznymi poświęcony jest niniejszy artykuł.

Do terapeutycznego celu wiedzie słowo

Wstępna lub jedna z pierwszych rozmów z pacjentem nie może być monolitem, to znaczy nie może służyć tylko jednemu celowi. Należy sobie uświadomić, że ma ona wielorakie znaczenie, zarówno dla fachowo pomagającego, jak i dla klienta. Wymieńmy tu tylko aspekty najbardziej podstawowe: zainicjowanie kontaktu, poznanie się, zaczątki postawy zaufania, anamneza i diagnoza.

Współczesne opracowania podkreślają znaczenie relacji międzyludzkiej w fachowym pomaganiu, a zwłaszcza roli, jaką w owej relacji pełni profesjonalista. To właśnie jego osobowość po części determinuje to, co stanie się z pacjentem. Pracownik socjalny, psycholog, terapeuta czy inna osoba zajmująca się podopiecznym nie może wyobrażać sobie, że jest w tej interakcji całkowicie neutralna. Rodzaj czynionej obserwacji, sposób stawiania pytań, zarys wstępnej oceny itd. są bezpośrednio zależne od własnego doświadczenia zawodowego i życiowego fachowo pomagającego, od jego wiedzy, kompetencji i oczywiście inteligencji emocjonalnej. (To ostatnie zagadnienie poruszamy szeroko w czerwcowym wydaniu kwartalnika na temat - "Zwrot ku emocjom. Aspekty kontaktu między podopiecznym a pomagającym".) Dlatego o każdego rodzaju diagnozie - socjalnej, medycznej, psychoterapeutycznej itp. - możemy powiedzieć, że jest umiejscowiona, a może lepiej: zakorzeniona w stosunku międzyludzkim.

Do dialogu muszą być przekonane obydwie strony

W żadnym zakresie fachowego pomagania pierwsza rozmowa nie odpowie na wszystkie ważne pytania. Tym bardziej nie jest to możliwe z osobą przeżywającą problemy psychiczne. Jej subiektywne, specyficzne doznania trzeba będzie przetłumaczyć na fachowy, obiektywny język; nie obędzie się też bez zinterpretowania motoryki podopiecznego i oceny całej atmosfery rozmowy.

W celu pozyskania podstawowych informacji o pacjencie i jego problemach posługujemy się następującymi trzema pytaniami:
1. Co się stało (co zaszło, co się zdarzyło)?
2. Jak pan/pani na to zareagował/zareagowała?
3. Jak pan/pani ocenia to przeżycie (doświadczenie, zdarzenie)?

Te pytania stawiamy w taki sposób, aby podopieczny mógł opowiadać o swoich kłopotach. Bowiem w tym przypadku opowiadanie to znacznie bardziej przydatna forma komunikacji niż ścisłe udzielanie odpowiedzi na pytania. Ważna jest przy tym korzystna atmosfera rozmowy, prawdziwy dialog, otwartość. Bo właśnie te czynniki umożliwiają podopiecznemu uzyskanie przekonania, że może i powinien się powierzyć temu właśnie specjaliście. W rozmowie muszą się więc pojawić ze strony pomagającego jednoznaczne sygnały, dzięki którym klient poczuje się bezpieczniej, pomimo dolegliwości psychicznych. Sygnałami takimi będą:

* Postawa empatii; wyjście ku pacjentowi; wyrażenie zrozumienia dla jego problemów.
* Akceptowanie początkowej nieufności; zaakcentowanie, że razem będziemy dążyć do osiągnięcia celu; oferta pomocy, terapii bądź wdrożenia kompleksowego leczenia.
* Bycie dobrym słuchaczem, uważnym, pozostawiającym czas na wypowiedź i namysł; stawianie pytań otwartych, czyli takich, które otwierają dostatecznie dużo przestrzeni na osobiste ustosunkowanie się w odpowiedzi.
* Wspomaganie podopiecznego - docenienie jego własnych dotychczasowych wysiłków; potwierdzenie, że dokonywał słusznych wyborów; zapewnienie o kontynuacji tego we wspólnym działaniu; branie na poważnie jego osoby; takie traktowanie, aby mógł sam zauważyć, że jest partnerem.
* Otoczenie sprzyjające prowadzeniu tego rodzaju konwersacji; posiadanie dostatecznej ilości czasu, aby nie trzeba było w ważnym momencie przerywać rozmowy lub jej przedwcześnie kończyć.
* Naprawdę idealnym początkiem relacji terapeutycznej jest rozmowa przeprowadzana przez tę osobę (względnie te osoby), która najczęściej będzie się zajmowała podopiecznym w następnych miesiącach.

Doświadczenie zdobyte w pracy z pacjentami psychiatrycznymi uczy, że lepiej, aby wstępną rozmowę przeprowadzała jedna osoba. Jeżeli z podopiecznym przebywa zbyt dużo obcych mu ludzi, może to być przez niego odczuwane jako osaczenie, atak, próba sił. Oczywisty jest również fakt, że przecież z jedną osobą rozmawia się chętniej o bądź co bądź intymnych sprawach, jakimi są aktualnie przeżywane zakłócenia zdrowia psychicznego (tylko nieliczni pacjenci chcą nagłaśniać te sprawy i zwykle chęć taka wskazuje na zaawansowanie choroby psychicznej).

Wiele podręczników, odnoszących się zwłaszcza do szeroko pojmowanej psychiatrii środowiskowej, sugeruje, aby przy pierwszych rozmowach obecne były osoby blisko związane z podopiecznym: członkowie najbliższej rodziny, przyjaciele, inni dobrze go znający ludzie. Są oni zawsze źródłem dodatkowych informacji, postrzegają problemy i zachowanie pacjenta z odmiennej perspektywy, mogą udzielić informacji, których człowiek dotknięty zaburzeniami psychicznymi nie jest w stanie przekazać samodzielnie, bo niekiedy nawet nie zdaje sobie sprawy z pewnych faktów. Ale uwaga: i tu należy uwzględniać życzenia pacjenta. Trzeba go zapytać, czy sobie tego w ogóle życzy, czy może na początku (na końcu) spotkania chce dodatkowo porozmawiać ze specjalistą w cztery oczy. Zaproszenie krewnych i przyjaciół może oznaczać wczesne pozyskanie do współpracy osób należących do podstawowego środowiska socjalnego naszego chorego, a to jest zawsze cenne. Ludzie dotknięci pośrednio zaburzeniami psychicznymi członka swej rodziny lub przyjaciela nie znajdują się na pozycji neutralnej - powrót do zdrowia tego człowieka leży również w ich interesie i dlatego bez skrępowania można poprowadzić wymianę poglądów ku ewentualnej kooperacji. W takim angażowaniu do współpracy kryje się jednak również pewien "haczyk". Mianowicie problemy psychiczne są same w sobie trudnym i wielopłaszczyznowym kręgiem zagadnień, a ich rozważenie i zinterpretowanie nie jest łatwym zadaniem. Trzeba więc zdawać sobie sprawę, że rozmowa w większym gronie wcale nie będzie prostsza, wręcz przeciwnie. Uwaga fachowo pomagającego będzie musiała być podzielna, trudniejsze będzie zogniskowanie na najważniejszych aspektach, rozwój konwersacji będzie mniej przewidywalny, a bardziej wymykający się ciągłej kontroli. Część usłyszanych opinii może także negatywnie wpłynąć na pacjenta. Dlatego w konkretnym przypadku należy rozważyć wszystkie argumenty przemawiające za lub przeciw wyborowi tego wariantu postępowania.

Dotychczasowe uwagi naszkicowały raczej komfortową sytuację: pacjent znajduje się w kondycji psychicznej i intelektualnej umożliwiającej komunikację, a my możemy mu od razu poświęcić dostatecznie wiele czasu i energii. W praktyce pomagania bardzo często zdarza się jednak, że postać i/lub nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych uniemożliwiają podopiecznemu takie skoncentrowanie się, jakiego wymaga długa rozmowa. Wówczas pierwszy kontakt jest po prostu interwencją kryzysową, której głównym celem staje się uspokojenie pacjenta, przywrócenie mu opanowania w dramacie przeżywanych symptomów. Jeżeli dolegliwości tego typu są stanem przewlekłym, to w miejsce jednej długiej rozmowy należy zaplanować kilka pojedynczych krótszych kontaktów.

Do porządkowania psychiki niezbędny jest... porządek

Nawet najbardziej specyficzne problemy podopiecznego nie uwalniają fachowo pomagającego od dbałości o zachowanie struktury rozmowy, dzięki której uzyska niezbędne informacje i zainicjuje proces terapeutyczno-pomocowy. Zarówno pacjent, jak i jego krewni, powinni: dostrzec zarys pozytywnego programu, stanowiącego profesjonalną odpowiedź na dolegliwości psychiczne; otrzymać impulsy do przeorientowania pomimo aktualnych trudności; odzyskać ufność i poczucie bezpieczeństwa. Niezbyt skomplikowaną, a jednocześnie w pełni funkcjonalną strukturę pierwszej rozmowy można przedstawić w czterech punktach:

I. Nawiązanie kontaktu, stworzenie szczerej atmosfery, okazanie pacjentowi pełnej gotowości do zajęcia się jego sprawami.
II. Faza pozyskiwania informacji, a więc pytania o problemy, o kontekst ich występowania, uwarunkowania, jak i o historię zaburzeń zdrowia psychicznego.
III. Omówienie, jakie próby poradzenia sobie z tymi trudnościami podejmował sam zainteresowany i związane z nim osoby, jakimi kompetencjami przydatnymi w tych okolicznościach dysponują.
IV. Faza ostatnia, w której fachowo pomagający dokonuje streszczenia rozmowy, wyciąga wnioski i przekazuje rozmówcy, jakie zamierza podjąć kroki w związku z aktualnymi problemami oraz co ewentualnie powinien teraz zrobić pacjent.

Kąt widzenia, pod którym postrzegam symptomy chorobowe i sposób, w jaki je interpretuję - zależą oczywiście od rodzaju mojego przygotowania do pracy, preferowanego kierunku psychiatrii lub/i szkoły psychologicznej, a także od doświadczenia zawodowego. Zawsze jednak technika prowadzenia tego rodzaju anamnezy powinna priorytetowo uwzględniać potrzeby i predyspozycje klienta. Przykład: ostrożność w wypowiadaniu się, powściągliwość komentarzy fachowo pomagającego będzie przez jednego pacjenta odbierana jako wyraz taktu, dyskrecji, postawy przyjacielskiej, ale ktoś inny przy raczej milczącym terapeucie będzie się czuł przestraszony, niepewny, pozostawiony samemu sobie. Jeżeli pomagający ma wątpliwości, czego oczekuje pacjent, może po prostu wyjaśnić mu, z jakich powodów przyjmuje określoną postawę, na przykład mówiąc: Nie będę pani przerywał, aby nie zakłócać toku myśli albo: Proszę mówić swobodnie, a ja potem ustosunkuję się do wszystkich ważnych zagadnień.

Warto jest w tym kontekście przypomnieć sobie, że w psychoterapii i w każdym rodzaju komunikacji z osobą z zaburzeniami psychicznymi ważny jest rodzaj stawianych pytań. Bowiem pytanie jest instrumentem, dzięki któremu nie tylko wzbogacamy wiedzę na interesujący nas temat, ale również w pewnym sensie zmuszamy pacjenta do samorefleksji, do ustosunkowania się do jego własnych problemów. Musi on zwerbalizować aspekty, których być może nigdy jeszcze nie ubrał w precyzyjne słowa. Pytanie nie jest więc równe pytaniu, choćby nawet (pozornie) wszystkie prowadziły do otrzymania analogicznych informacji. Spośród licznych kierunków wykorzystywanych w psychoterapii, można dla przykładu przypomnieć klasyfikację pytań nawiązującą do terapii systemowej:

* Pytanie objaśniające/wyjaśniające, co klient myśli o danym aspekcie, jak go wyjaśnia, jak wartościuje:
- Jak pan uzasadni to, że pana syn, taki wcześniej dobry i zdyscyplinowany uczeń, zaczął rok temu zażywać narkotyki?
* Pytanie odnoszące cechy do zachowań:
- Co robi pani mąż, kiedy mówi mu pani, że jest agresywny?
* Pytanie ustawiające zachowanie w specyficznym kontekście - socjalnym, czasowym, przestrzennym:
- Kiedy mama robi się bardziej niespokojna - gdy zostaje sama w domu, czy raczej w obecności członków rodziny?
* Pytanie wskazujące na występowanie zależności, wynikania:
- Jak reagowała pani, kiedy mąż przychodził do domu pijany i wszystkich budził? A jak on się wtedy zachowywał?
* Pytanie poszerzające perspektywę, wskazujące na inne możliwości interpretacyjne:
- Jak pan przypuszcza, co pana córka myśli o tych sprawach?
* Pytanie hipotetyczne - pobudzające do przemyślenia problemu, wiodące ku możliwemu rozwojowi sytuacji, ukazujące konsekwencje działania, alternatywy, opcje, z tym że pacjent nie jest bezpośrednio motywowany do jakiegoś działania:
- Co by się stało, gdyby...?; Przyjmijmy, że...?, A jeśli założymy następującą możliwość...?

Do udzielania pomocy przydatna będzie dokumentacja

Liczba klientów/pacjentów, nieregularność wizyt składanych przez większość podopiecznych, jak też częsta konieczność podjęcia pracy zespołowej - to tylko przykładowe argumenty przemawiające za stworzeniem akt pacjenta, w których umieszcza się najważniejsze informacje dotyczące danego przypadku. Wskazując na pożytek z tego rodzaju dokumentacji, myślimy nie tylko o instytucjach zajmujących się wysoce profesjonalną i ściśle rozumianą pomocą psychiatryczną, ale również o wszelkich organizacjach pozarządowych oraz o innych jednostkach przejmujących ambulatoryjną opiekę nad osobami z zaburzeniami psychicznymi, choć (na razie) zbyt mało jest tam pomagających posiadających specjalistyczne przygotowanie do tego rodzaju aktywności. Solidne akta klienta okażą się nieocenioną pomocą, kiedy przyjdzie czas na przekazanie podopiecznego dalej, kiedy zjawi się on ponownie po bardzo długiej nieobecności, gdy ktoś wysunie zastrzeżenia co do rodzaju udzielanej choremu pomocy itp.

Co więc powinna zawierać taka dokumentacja? Oprócz danych typowych dla każdego rodzaju akt klienta/pacjenta, staramy się o uwzględnienie w niej specyfiki dolegliwości psychiatrycznych. Ujmujemy więc następujące dane:

* Oceny i wnioski wynikające z rozmów i obserwacji, (prawdopodobnie) przydatne przy stawianiu diagnozy psychiatrycznej lub też ją uzasadniające. Chodzi tu przede wszystkim o opisanie stanu świadomości pacjenta, jego zdolności w zakresie czasowej i przestrzennej orientacji, jak i pewne aspekty z przedstawionych poniżej punktów.
* Charakterystyka zachowania, zwłaszcza dotyczącego kontaktów międzyludzkich i komunikacji.
* Formalne i treściowe zakłócenia procesów myślowych. Do pierwszej grupy zaliczamy te przejawy, w których demonstruje się częściowy lub całkowity brak związku pomiędzy myślami - dekoncentracja, niespójność treściowa, patologiczne roztargnienie. Natomiast za zakłócenia ze względu na treść uznajemy wszelkiego rodzaju zjawiska z zakresu urojeń, reakcji paranoidalnych, psychoz; zwłaszcza występowanie halucynacji i innych objawów nieprawdziwych doznań zmysłowych.
* Uwzględnienie wyrażanych przez podopiecznego motywacji, zamiarów, intencji; zwłaszcza takich, które mogą prowadzić do dalszej patologii i kolejnych zagrożeń, na przykład: myśli samobójcze.
* Ważne symptomy towarzyszące zaburzeniom (chorobie), zauważone przez profesjonalnie pomagającego, jak i wymienione przez pacjenta, na przykład: stany lękowe, tiki nerwowe, zakłócenia w zakresie przyjmowania pokarmów itd.

Zawsze należy zainteresować się biografią podopiecznego. W wielu przypadkach rzuci ona światło na genezę zaburzeń psychicznych, na ich prawdopodobny przebieg i oczywiście dostarczy przesłanek do pokonywania tego niebezpiecznego kryzysu. Nowocześnie pojmowana biografia pacjenta nie jest jedynie historią choroby, ale w pewnym sensie - historią życia tego człowieka, jego stawaniem się, nie tylko w kategoriach rozwijającej się od jakiegoś punktu patologii, ale także pozytywnych stron egzystencji. Im mniej znamy podopiecznego, tym bardziej precyzyjnie muszą być stawiane pytania związane z jego zaburzeniami psychicznymi. Interpretacja historii życia tego człowieka ma rozświetlić mroki niewiedzy (dlaczego zachorował?, dlaczego właśnie teraz pojawiły się te problemy?, czy ktoś jest za to pośrednio lub bezpośrednio odpowiedzialny? itp.) Osobę pacjenta trzeba "umieścić w ramach" związku partnerskiego, rodzinnych, zawodowych, pozostałych aspektów socjalnych. Tak jak ramy wydobywają głębię i perspektywę obrazu, tak też ta charakterystyka sięgająca do przeszłości z pewnością dostarczy danych do obiektywnej oceny danej osoby i jej trudności zdrowotnych. Symptomy zostają umieszczone w kontekście całego życia, mają realne punkty odniesienia. Oczywiście jedna rozmowa nigdy nie wyczerpie bogactwa tego tematu, obraz klienta trzeba będzie poskładać z fragmentów i nie zawsze dopasowanie to przebiegnie bezproblemowo. Można uznać, że tego typu anamneza została wykonana poprawnie, jeżeli przy jej końcu jesteśmy w stanie sformułować hipotezę na temat zdarzenia, które stało się przełomowym impulsem do wybuchu zaburzeń psychicznych, jak i na temat czynników bezpośrednio poprzedzających kryzys.

Niektóre źródła zalecają również szczegółowe zajęcie się rodziną pacjenta w sensie schematycznego rozrysowania relacji do najbliższych mu osób z dwóch, trzech pokoleń (w taki sposób, jak sporządza się drzewo genealogiczne). Dzięki temu schematowi (bazując na opowiadaniu podopiecznego) można uchwycić charakterystyczne dla tej właśnie rodziny nastawienia, oczekiwania, prawidłowości, delegowanie zadań i ról, rodzaj i jakość relacji interpersonalnych. W takiej analizie ukryty jest często klucz do problemów pacjenta, zwłaszcza najbardziej zadawnionych. Natomiast pacjent współpracujący przy sporządzaniu tego "genealogramu" ma szansę uporządkować własną biografię i dokonać jej strukturyzacji.

Powyższe wskazówki nieprzypadkowo trafiły do artykułu o pierwszym kontakcie z pacjentem psychiatrycznym. Już wtedy niezbędne jest bowiem profesjonalne podejście, a dane pozyskane przy pierwszej rozmowie (względnie serii rozmów) mogą mieć kardynalne znaczenie dla terapeutycznego rozwoju tego przypadku. Ponadto kierowanie się tymi uwagami pomoże w efektywnym wykorzystaniu czasu spędzonego z osobą wymagającą pomocy ze względu na występowanie zaburzeń zdrowia psychicznego.

Na koniec należy przypomnieć o niezbędnych w większości przypadków badaniach somatycznych, gdyż ich wyniki dają niezbite dowody patologii mających bezpośredni wpływ na zakłócenia zdrowia psychicznego. Informacje o tego rodzaju badaniach podają wszystkie poważne podręczniki psychiatryczne.

- Jakie są najczęstsze przyczyny zaburzeń psychicznych?

- W większości poważniejszych zaburzeń, które nazywamy czasem chorobami psychicznymi, mamy do czynienia z tak złożoną etiologią, że trudno wyważyć proporcje. Na przykład schizofrenia, choroba uważana za głębokie zaburzenie procesu integracji psychicznej, nie jest uwarunkowana wyłącznie czynnikami biologicznymi, choć być może odgrywają one decydującą rolę. Coraz lepiej je poznajemy i dostrzegamy rozmaite uwarunkowania, dawniej nie dostrzegane. Ale czynniki biologiczne nie muszą się uaktywnić w postaci zaburzenia. Jeśli nie dołączą do nich rozmaite czynniki środowiskowe, napięcia, sytuacje stresowe, człowiek z podatnością biologiczną może przeżyć spokojnie udane życie.
Mówi się czasem o tym, że człowiek ze skłonnością do zachorowania na te głębsze zaburzenia psychiczne nosi w sobie także coś, co się nazywa podatnością na zranienie, jakiś rodzaj uwrażliwienia. Ono też nie musi się zrealizować w postaci choroby, choć trudne warunki życiowe często stanowią dla człowieka tak duże obciążenie, że przy zmniejszonej możliwości swobodnego radzenia sobie z problemami nie jest w stanie im podołać.
Większość zaburzeń, o których tu mówiliśmy, chętnie nazywanych dawniej nerwicowymi, czy też zaburzeniami osobowości, właściwie wypływa głównie z doświadczeń człowieka. Mniej z wyposażenia biologicznego, a bardziej z tego, czego doświadcza on w życiu. Jeżeli proces wzrastania, wychowywania w rodzinie, w szkole, w grupach rówieśniczych nie przebiega prawidłowo, tylko ulega jakimś wypaczeniom, to mogą one potem rzutować na funkcjonowanie w życiu dorosłym.

Zdrowie psychiczne - rozmowa Agnieszki Kazimierczuk z doc. dr hab. n. med. Jackiem Wciórką, kierownikiem I Kliniki Psychiatrycznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, "Żyjmy dłużej", 9/1999.