Nagły przypadek psychiatryczny - interwencja kryzysowa

W Europie coraz powszechniejsza staje się tendencja do tworzenia ośrodków i organizacji umożliwiających pacjentowi psychiatrycznemu powrót do społeczeństwa i normalnego życia po zakończeniu leczenia w szpitalu psychiatrycznym. Te instytucje mają bardzo zróżnicowany charakter. Są to między innymi: specjalne wspólnoty mieszkaniowe, kluby byłych pacjentów, grupy samopomocy, warsztaty terapii zajęciowej itp. Wszystkie one jednak postawiły sobie ten sam cel - człowieka powracającego z leczenia zamkniętego nauczyć ponownie funkcjonowania w życiu bez barier i ograniczeń.

Pionierskie wysiłki

Zupełnie odwrotnie ma się sprawa z przygotowaniem reakcji na występowanie nagłych przypadków psychiatrycznych i psychiatrycznej interwencji kryzysowej. Różnice obserwuje się nie tylko pomiędzy poszczególnymi krajami, ale także w obrębie jednego państwa, a nawet miasta. Ciągle jeszcze brakuje jednolitej koncepcji, a istniejące ośrodki i formy pomocy nie pozwalają na sformułowanie ogólnie obowiązujących, podstawowych pryncypiów pracy.

Nie ma również powszechnego planowania w dziedzinie reagowania na występowanie nagłych przypadków psychiatrycznych i związanej z tym interwencji kryzysowej. Większość inicjatyw ma charakter doraźny lub jest spontaniczną odpowiedzią na zastane czy zauważone niedostatki. Brak też spójności w zabezpieczeniu prawnym i finansowym tego typu ośrodków. Nie została jeszcze wypracowana jednolita terminologia i nawet takie pojęcia, jak nagły przypadek psychiatryczny lub interwencja kryzysowa - i przez fachowców nie są rozumiane w całym kontekście treściowym.

Istotnym znakiem rozpoznawczym tego typu opieki psychiatrycznej i psychosocjalnej jest pozorna i rzeczywista potrzeba szybkiego reagowania. Często trzeba podjąć trudne decyzje o istotnych konsekwencjach: albo osoba z problemami psychicznymi zostanie skierowana do leczenia zamkniętego, albo pozostanie w swoim dotychczasowym środowisku życia. Niestety, do dyspozycji ma się zwykle tylko bardzo ograniczone zasoby informacji o pacjencie i jego życiu. Dlatego decyzje te należą do najtrudniejszych.

Próba definicji

Pojęcie nagłego przypadku psychiatrycznego możemy wyprowadzić z analogii do medycyny somatycznej: jest to stan, wywołany najczęściej chorobą, wymagający natychmiastowego działania dla uniknięcia zagrożenia życia albo innych następstw o poważnych konsekwencjach dla zdrowia. Przykładami nagłego przypadku psychiatrycznego są: próba samobójcza, delirium tremens, katatonia. Te i podobne przypadki, oprócz konieczności natychmiastowej psychiatrycznej diagnostyki i terapii, wymagają zwykle realizowania innych aspektów interwencji, na przykład w związku z ostrym zagrożeniem dla danej osoby lub osób z nią przebywających. W celu uniknięcia tych niebezpieczeństw konieczne może okazać się przewiezienie chorego do ośrodka lecznictwa zamkniętego lub zastosowanej dodatkowej diagnostyki internistycznej. Tak więc stopień szybkości reakcji interwencyjnej jest uzależniony od zakresu ryzyka negatywnych skutków.

Termin kryzysu psychosocjalnego zrodził się z badań teoretycznych, a mianowicie z opisu reakcji krewnych osób, które zginęły w czasie pożaru klubu nocnego w Bostonie w 1944 roku. Już tamta analiza pokazała, że indywidualne pokonywanie takich kryzysów zależy od posiadania adekwatnych wzorców zachowań i może być ułatwione poprzez pomoc socjalną lub kulturową. Od tego pierwszego modelu kryzysu rozpoczęło się intensywne zajmowanie się owym zagadnieniem w literaturze fachowej.

Ogólna teoria kryzysu (G. Caplan: Principles of preventive psychiatry, E. Erikson: Jugend und Krise) wychodzi z założenia, że każdy człowiek jest ciągle na nowo stawiany przed nowymi problemami życiowymi, które powinien jednak pokonywać wyuczonymi strategiami (coping behaviour). Jeżeli wytworzy się istotny brak równowagi pomiędzy subiektywnym odczuwaniem problemu a możliwościami jego przezwyciężania, to wtedy dochodzi do kryzysu. Pokonanie kryzysu służy dojrzewaniu osobowości lub wytworzeniu większej autonomii; niepowodzenie zaś jest związane z ryzykiem zachorowania.

Konsekwencje

Taka teoria kryzysu implikuje od razu pytanie, jak szeroka powinna być oferta psychiatrycznej interwencji kryzysowej w praktycznie nieograniczonym polu normalnych kryzysów życiowych. Badania zakresu działania centrów w różnych państwach europejskich pokazały, że rzeczywiście formy działania są bardzo wszechstronne, a w niektórych przypadkach można mówić o wpływie nie tylko na pojedyncze osoby, ale nawet na całe grupy i instytucje, które same popadły w kryzys, a przez to uczyniły chorymi osoby z nimi związane. W tym ujęciu psychiatra, a mówiąc precyzyjniej: mental health worker, staje się "architektem" społeczeństwa z rozległym zadaniem socjalnej odnowy i politycznego poprawiania świata. Dodajmy: architektem potrzebnym, gdyż sen lat 70-tych o szczęśliwym społeczeństwie bez kryzysów dzięki uzdrawiającej roli psychologii i psychiatrii - pozostał jedynie snem.

Zakresy nagłego przypadku psychiatrycznego i interwencji kryzysowej

Poniższy podział jest tylko teoretyczny, ale ma istotne konsekwencje dla organizacji pomocy psychiatrycznej. Te trzy wymiary konstytuują podział pracy i dobór personelu:

1. Wymiar medyczny, który z reguły polega na chorobie somatycznej albo symptomach towarzyszących i w większym albo mniejszym stopniu wymaga jednorazowej interwencji lekarza bądź dłuższego leczenia.
2. Wymiar psychiatryczny w ścisłym tego słowa znaczeniu, to znaczy choroby albo kryzysy psychiczne wymagające interwencji psychiatrycznej i/lub psychoterapeutycznej.
3. Wymiar socjalny towarzyszący kryzysowi psychicznemu. Także on wymaga często udziału fachowca. Interwencja socjalna może oznaczać:
a) mobilizację pomocy socjalnej w naturalnym systemie socjalnym, na przykład w rodzinie,
b) aktywizację systemów zastępczych, na przykład grup samopomocy,
c) pomoc w uzyskaniu profesjonalnej pomocy socjalnej, takiej jak znalezienie mieszkania lub uzyskanie miejsca pracy.

Negatywne znaki czasu

Korzystanie z instytucjonalnej i profesjonalnej pomocy przez osobę znajdującą się w sytuacji znacznego obciążenia psychicznego jest tylko jedną ze stojących przed nią możliwości. Oprócz tego, może ona próbować uzdrowić swoją sytuację wewnętrzną korzystając z wcześniejszych doświadczeń, angażując osoby należące do najbliższego środowiska i rodziny. Czasem dla zredukowania lęku i niezadowolenia konsumowany jest alkohol, przyjmowane lekarstwa i narkotyki. Pewna część osób znajdująca się w kryzysie podejmuje próby samobójcze, które są tak wyreżyserowane, aby nie zakończyły się śmiercią, ale za to maksymalnie i długofalowo zmobilizowały najbliższe otoczenie do stanowczych działań i wszechstronnej pomocy. Faktycznie zamierzone i przeprowadzone samobójstwo to ekstremalna forma "poradzenia sobie" ze wszystkimi życiowymi problemami.

Pytania i decyzje

Tak więc - powtórzmy - korzystanie z pomocy instytucjonalnej jest tylko jedną z wielu możliwości. Która z wymienionych ewentualności zostanie wybrana, zależy nie tylko od rodzaju i zaawansowania psychopatologii, ale w równym stopniu od czynników osobistych i tych wynikających ze środowiska życia. Badania opublikowane w Londynie w 1977 roku (N. Kreitman: Parasuicide) wykazały, że populacje osób korzystających z pomocy różnego rodzaju telefonów zaufania, podejmujących próbę samobójczą oraz umierających w skutek samobójstwa - zasadniczo różnią się od siebie pod względami socjodemograficznymi. To, czy nastąpi zwrócenie się o pomoc zinstytucjonalizowaną i jaka to będzie organizacja, jest rezultatem skomplikowanego procesu definiowania oczekiwanych możliwości i rezultatów ze strony instytucji oferujących pomoc. Na proces ten wpływają praktycznie wszystkie czynniki opiniotwórcze, z którymi styka się chory w środowisku życia - od jego własnych wyobrażeń i wiedzy, poprzez wpływ rodziny i przyjaciół, aż po obraz tego typu ośrodków prezentowany w środkach masowego przekazu.

Drugim decydującym czynnikiem jest problem ocenienia, czy skorzystanie z tego rodzaju pomocy jest potrzebne. W wielu przypadkach człowiek mający problemy psychiczne nie jest sam ich świadomy, a tym bardziej nie widzi sensu specjalistycznej konsultacji. Aby uniknąć niebezpieczeństw płynących z tego faktu, w wielu państwach ustanowiono regulacje prawne pozwalające na udzielenie pomocy bez woli osoby bezpośrednio dotkniętej brakiem pełnego zdrowia psychicznego. Są też sytuacje odwrotne. W USA niespodziankę stanowiły wyniki badań z 1982 roku (C. T. H. Friedmann: Psychiatric urgency as assassed by patients and their therapists at an adult outpatient clinic), które wykazały, że połowa osób szukających pomocy u psychiatrów była według tych lekarzy uznana za kategorię ludzi, którzy zbyt szybko, bez wyraźnej potrzeby skorzystali z konsultacji.

Potrzebują pomocy

Tło interwencji kryzysowych nie daje jednoznacznego obrazu sytuacji ani zbyt wielu przesłanek do praktycznego organizowania pomocy. Lepszym punktem wyjścia jest możliwie wyraźne rozróżnienie grup potencjalnych klientów, biorąc oczywiście pod uwagę, że tego typu "skatalogowanie" trzeba traktować jako duże uproszczenie i że w wielu przypadkach poszczególne płaszczyzny przecinają się ze sobą.

Pierwsza grupa obejmuje osoby z ostrymi psychiatrycznymi jednostkami chorobowymi o podłożu endogennym lub organicznym. Dla postawienia prawidłowej diagnozy i prowadzenia leczenia potrzebne są relatywnie szerokie umiejętności i wiedza medyczna. Lista możliwych przyczyn somatycznych jest bardzo długa i obejmuje na przykład hipokaliemię, nadczynność tarczycy, stwardnienie naczyń mózgowych, intoksykację z najróżniejszymi środkami farmaceutycznymi i substancjami. Ilustracją rozległości zagadnienia może być analiza (A. E. Slaby: Quality assurance and diagnostic psychiatry) rozróżniająca 39 somatycznych przyczyn stanów lękowych i 13 chorób bądź czynników somatycznych, leżących u podstaw zachowań agresywnych. Oprócz wiedzy medycznej ta grupa pacjentów wymaga od pomagającego również szerokich kompetencji w dziedzinie interwencji psychosocjalnej. Niezbędna jest zdolność do nawiązania komunikacji z człowiekiem cierpiącym na ciężkie zakłócenia psychiczne oraz ostrożne reagowanie na zachowania (para-)samobójcze lub agresywne. Trzeba również posiadać wiedzę o sytuacji prawnej, zwłaszcza w zakresie przymusowego skierowania na leczenie oraz rozeznanie form leczenia alternatywnych do pobytu w lecznictwie zamkniętym.

Do drugiej grupy należy zaliczyć osoby znajdujące się w ostrej psychosocjalnej sytuacji kryzysowej, będącej wynikiem mocno obciążających wydarzeń, diametralnie zmieniających dotychczasowe życie, w większości wiążących się z sytuacją utraty i żałoby. W skład tej grupy wchodzi "idealny klient" służb interwencji kryzysowej: ktoś, kto zasadniczo jest zdrowy duchowo, ale popadł w kryzys w wyniku dotykających go z zewnątrz katastrofalnych wydarzeń. Dzięki fachowej pomocy udzielonej w ośrodku interwencji kryzysowej, klient może być tak wyprowadzony z kryzysu, że ostatecznie przeżycie takiej granicznej sytuacji załamania zakończy się wzmocnieniem jego kondycji psychicznej. Jednak ten "idealny klient" pojawia się bardzo rzadko. Z reguły w punktach interwencji kryzysowej spotyka się osoby z zadawnionymi, chronicznymi problemami psychosocjalnymi i takimi zakłóceniami osobowości, przy których zwykła interwencja psychosocjalna nie prowadzi do sukcesu.

Trzecia, coraz liczniejsza, grupa pacjentów to ludzie przewlekle chorzy psychicznie żyjący we własnych środowiskach, którzy jednak już przy relatywnie lekkim obciążeniu stresem stają się bardzo labilni aż do ostrego nawrotu choroby lub wzmocnienia się jej objawów. Osoby te są zwykle ofiarami brakującego bądź niewystarczająco osłaniającego ich systemu ochrony i pomocy. Ta grupa powiększa się, po części z powodu źle przeprowadzanych reform opieki psychiatrycznej - redukujących liczbę szpitali psychiatrycznych, przy czym pacjenci i ich rodziny są pozostawiani samym sobie z chorobą, z którą nie umieją sobie poradzić.

Rutynowe nieprawidłowości

Jak już wspomnieliśmy, powyższe typy problemów psychicznych w praktyce zwykle się zazębiają. Występują również zjawiska szczególnie specyficzne, będące odbiciem zmian mentalności współczesnego człowieka. Dwa przykłady, o których ostatnio wiele się pisze w literaturze fachowej:

I. Osoby, które z pomocą propagowanych dzisiaj technik psychoterapeutycznych chcą powiększyć zakres swego szczęścia i zadowolenia, i które już przy wystąpieniu najmniejszych problemów zabiegają o profesjonalną pomoc z równoczesnym zanikiem własnego potencjału działania i odsunięciem się od pomocy osób należących do najbliższego otoczenia. W pewnym sensie ci klienci mogą zaistnieć, ponieważ istnieją instytucje i organizacje oferujące im "pomoc". Pojawia się coraz więcej głosów ostrzegających przed tego typu manipulującą pseudopomocową i postulujących utrudnienie możliwości funkcjonowania takich placówek i dostępu do nich. Z drugiej zaś strony koniunktura na tego typu usługi utrzymuje się, gdyż instytucje tradycyjnie pomagające i podtrzymujące w kryzysach - a mianowicie rodzina i Kościoły - mają coraz mniejszą siłę oddziaływania.
II. O drugiej problematycznej grupie pacjentów słyszy się coraz częściej z ośrodków interwencji kryzysowej oraz z poradni psychologicznych i psychiatrycznych. Sprawozdania tych instytucji wymieniają "chronicznych" pacjentów kryzysowych (chronic crisis patients), zwany też "powtarzaczami" (emergency room repeaters). Są to osoby regularnie odwiedzające fachowych pomagających z wielu, niekiedy bardzo skomplikowanych przyczyn: socjalno-psychologicznych, psychiatrycznych, uwarunkowanych życiem osobistym itd. A oto typologia omawianej grupy (R. Groves: Taking care of hateful patient):
* pacjenci, którzy stale proszą o pomoc, ale nie współpracują przy jej udzielaniu (manipulative help rejectors);
* pacjenci dobrze poinformowani o przysługującym im prawie do pomocy, wiedzący wszystko lepiej od lekarza i wymuszający na nim pomoc (entitled demanders);
* osoby "uwodzące" lekarza przez cały czas tymi samymi problemami w celu zwracania na nie coraz większej uwagi (dependent clingers);
* pacjenci nie stosujący zaleceń lekarza i pojawiający się u niego regularnie w dokładnie tym samy stanie (self-destructive deniers).
Ci wszyscy pacjenci "potrzebują" do nawiązania kontaktu prawdopodobnie sytuacji wyjątkowej, w normalnych warunkach mają bowiem trudności ze zwróceniem się do terapeuty.

Trochę historii

Już od początku - od kiedy psychiatria stała się samodzielną dyscypliną medyczną - obecne były tendencje, aby nagły przypadek psychiatryczny traktować analogicznie do nagłego przypadku medycyny somatycznej. Chorego, często wbrew własnej woli, niekiedy w asyście policji, transportowano do miejsca, w którym miano mu udzielić pomocy. Jedyna różnica polegała na tworzeniu osobnych oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. W ostatnich latach powstało w Europie wiele wyspecjalizowanych ośrodków interwencji kryzysowej, uzupełniających dotychczasową strukturę. Tendencja do specjalizacji ma swoje korzenie w dość odległej już przeszłości. Kilka przykładów:
* W Amsterdamie w latach 30-tych rada miejska zorganizowała ruchomą nagłą pomoc psychiatryczną, której oficjalnie deklarowanym celem było zapobieganie nadmiernej hospitalizacji psychiatrycznej w celu zmniejszenia kosztów.
* Od 1947 roku w Wiedniu działało centrum "Pomoc dla zmęczonych życiem", które opiekowało się zwłaszcza osobami po próbie samobójczej.
* W Londynie w 1952 roku powołano do życia pierwsze ambulatorium nagłego przypadku psychiatrycznego.

O ile w Europie do początku lat 70-tych były to chlubne wyjątki, o tyle w USA po II wojnie światowej nastąpił powszechny rozkwit tego typu opieki psychiatrycznej.

Opieka lokalna i środowiskowa

Rozwój farmakologii, a zwłaszcza zastosowanie neuroleptyków w latach 50-tych, zmniejszyło drastycznie liczbę pacjentów stale przebywających w szpitalach psychiatrycznych. Wielu z nich powracało tam jedynie sporadycznie. Ten stan rzeczy w pewnym sensie wymusił powstanie ruchów psychiatrii lokalnej, środowiskowej. Do praktyki życia dołączono podbudowę ideologiczną, którą stworzyła przede wszystkim oddolna inicjatywa Community Psychiatry. Jej podstawowym celem było maksymalne zmniejszenie liczby osób hospitalizowanych psychiatrycznie. Do najważniejszych motywów tych działań możemy zaliczyć:

- przeciwdziałanie stygmatyzacji osób psychicznie chorych ze względu na pobyt w "szpitalu dla wariatów"
- ograniczenie dodatkowych szkód psychicznych powstałych wskutek przebywania w ogromnej "maszynie" lecznictwa psychiatrycznego,
- wykorzystanie naturalnych potencjałów pomocy najbliższego środowiska pacjenta.

W czasach administracji Kennedych wcielono w życie program Community Mental Health Center, w ramach którego powstawały ośrodki środowiskowej opieki psychiatrycznej tworzone według następujących dwoch zasad:
1. dysponowanie przez całą dobę możliwością pomocy nagłym przypadkom psychiatrycznym,
2. łatwa osiągalność pomocy w zakresie geograficznym, czasowym, psychologicznym i finansowym - aby pacjenci mogli skorzystać z pomocy odpowiednio wcześnie, zanim osiągną stan wymagający hospitalizacji.

Model amerykański coraz bardziej przenika do Europy. Przede wszystkim chce się uniknąć nadmiernej liczby hospitalizowanych osób. Możliwości pomocy są rozszerzane i modyfikowane, na przykład poprzez tworzenie miejsc noclegowych wyłącznie dla osób z

Teorie kryzysu i interwencji kryzysowej

Teoretyczne podstawy współczesnego rozumienia kryzysu i interwencji kryzysowej mają kilka różnych źródeł. E. Erikson pisał o normalnym kryzysie rozwojowym zdrowej osobowości. W USA psycholodzy wojskowi dokładnie badali te zagadnienia w związku z technikami natychmiastowego natarcia na froncie. W 1944 roku badano zachowania osób, które straciły większość krewnych we wspomnianym już pożarze w Bostonie.

Główną przesłankę tych teorii można streścić w następującym twierdzeniu: również przy traumatycznych kryzysach wywołanych nieprzewidzialnymi obciążeniami psychicznymi istnieje szansa na wzrost osobowości. Wzrost rozumiany jest w tym sensie, że pomyślne przezwyciężenie kryzysu pozwala na osiągnięcie wyższego stopnia rozwoju osobowości. Przemiany te są realizowane w kilku fazach: pierwszy jest szok - wtedy konieczna jest pomoc, podtrzymanie, pozwalające przetrzymać fazę reakcji - szczególnie bolesną, po której można rozpocząć przepracowywanie, kiedy to spojrzenie podopiecznego musi zostać skierowane w przyszłość. W kolejnej fazie nowego zorientowania, która w pewnym sensie jest nieograniczona czasowo, można przynajmniej teoretycznie osiągnąć wspomniany wyższy stopień rozwoju osobowości. Typowe dla tego sposobu działania w interwencji kryzysowej jest natychmiastowe wkraczanie do akcji. Leczenie koncentruje się na wybranych tematach, terapeuta stanowi czynnik aktywny, a najbliższe środowisko jest angażowane do współpracy. Toleruje się, a czasem nawet poleca pewien pragmatyzm działania, na przykład stosowanie leków psychotropowych w fazie szoku.

Miejsce

Ważnym pojęciem dla omawianego modelu pomocy osobom z problemami psychicznymi jest miejsce, a więc obszar, na którym spotykają się: człowiek szukający pomocy i osoby jej udzielające. Miejsce to przede wszystkim odpowiednik geograficzny - miejscowość, gmina, miasto - tak aby pacjent nie musiał być "eksportowany" do zupełnie obcego dla niego środowiska. Miejsca rozumiane geograficznie są jednocześnie miejscami psychologicznymi i socjalnymi, które mogą wspomagać lub hamować przeżycie kryzysu, a także skuteczność otrzymywanej pomocy.

Pomoc chcącym uciec od życia

Prewencję samobójstwom poprzez telefony zaufania prowadzą w Europie przede wszystkim grupy zmotywowane do tego religijnie. Nie da się w tym zakresie przytoczyć weryfikowalnych liczb. Nie można stwierdzić dokładnie, na ile ta forma pomocy jest skuteczna, ale motywy telefonujących - samotność, poczucie, że w danym momencie życia brakuje sił na zmaganie się z przeciwnościami, ostre konflikty międzyludzkie itp. - dają podstawy do przypuszczenia, że oferowana im pomoc pozwala przezwyciężyć najpoważniejsze przyczyny kryzysu.

Bez wątpienia telefony zaufania sprawdziły się jako przedpole pomocy psychiatrycznej. Telefonujący może pozostać anonimowy, znajduje się w "bezpiecznej" odległości od pomagającego, może w pewnym stopniu sterować rozmową (np. w każdej chwili odłożyć słuchawkę). Te zalety z punktu widzenia klienta dla pomagającego - są wadami. Nie ma on bowiem możliwości stworzenia obiektywnego obrazu sytuacji i osoby.

Istniejące w wielu państwach dyżury pomocy przez telefon prawie nigdy nie deklarują się jako pomoc psychiatryczna. Swoje usługi przedstawiają jako naturalny kontakt z przyjacielem, aby w ten sposób zachęcić potencjalnego klienta do skorzystania z oferty pomocy. I tak we Włoszech działa Telefono amico, we Francji SOS-Amitie, w Wielkiej Brytanii - Befrienders, w Szwajcarii - Die dargebotene Hand.

Ambulatoria bez łóżek

Bezpośredni kontakt pomiędzy pacjentem a terapeutą, jaki ma miejsce w przypadku pomocy ambulatoryjnej, niesie ze sobą istotne konsekwencje. Pomagający przejmuje odpowiedzialność prawną za osobę szukającą pomocy. Klient wychodzi z anonimowości i niekiedy zagrożona staje się przez to jego "wolność". Terapeuta ma możliwość zebrania obiektywnych i weryfikowalnych danych w celu udzielania jak najlepszej pomocy. W wielu państwach - za przykładem centrów interwencji kryzowej w Wiedniu i Oxfordzie - w ambulatoriach psychiatrycznych nie znajdziemy łóżek. Ma to przede wszystkim podłoże ideologiczne. W ten sposób chce się uświadomić środowisku pacjenta, że rozwiązaniem nie będzie po prostu pozostawienie tu chorego, lecz że należy zmobilizować się pod kontrolą i według wskazówek fachowego pomagającego - i zacząć dobrze opiekować się potrzebującym.

Pogotowie psychiatryczne

Z możliwości przyjazdu do osoby z problemami psychicznymi bardzo rzadko korzystają sami zainteresowani. Z reguły pomoc wzywają członkowie rodziny, policja czy też przypadkowe osoby. Jeżeli kontakt z pacjentem odbywa się w jego mieszkaniu, zwykle klient odbiera pojawienie się fachowego pomagającego jako ingerencję intruza w jego prywatne życie. Nie są to optymalne przesłanki do udzielania pomocy. Z drugiej zaś strony terapeuta może naocznie przekonać się, w jakich warunkach i z kim mieszka jego podopieczny. Zatrudnieni w pogotowiach udających się do przypadków psychiatrycznych zgodnie poświadczają, że jest to szczególnie trudna i niewdzięczna praca. Oprócz wspomnianych już niedogodności, często narażeni są na różnego rodzaju niebezpieczeństwa, zwłaszcza zachowania agresywne. Również decyzję o przewiezieniu do szpitala psychiatrycznego dużo trudniej wówczas podjąć. Po wielu negatywnych doświadczeniach prawie we wszystkich państwach europejskich pomocy mobilnej udzielają zespoły złożone z przedstawicieli różnych dyscyplin. Wzajemne poleganie na sobie w najbardziej obciążających sytuacjach znacznie ułatwia pracę. Inną zaletą takich zespołów jest możliwość pozostania na jakiś czas jednego z jego członków u pacjenta.

Krytycy tego modelu podkreślają bardzo wysokie koszty wynikające z zatrudniania kilku osób dla interwencji w pojedynczym przypadku. Innym ważkim argumentem jest słuszna obawa, czy widok wkraczającej "drużyny" nie wywoła odstraszającego wrażenia na człowieku, który w danym momencie i tak nie kontroluje w pełni swoich zachowań.

Dyżury pogotowia psychiatrycznego były już nadużywane do pozbywania się niewygodnych domowników lub sąsiadów. Dlatego w niektórych państwach utrudniono dostęp do tego rodzaju interwencji, obligując do wcześniejszego skorzystania z pośrednictwa lekarza lub policji.

Perspektywy

Jeszcze 30 lat temu psychiatria stacjonarna przejmowała wszystkie zadania opieki psychiatrycznej. Dzisiaj po fali specjalizacji następuje despecjalizacja - przedstawiciele poszczególnych dyscyplin lub kierunków pracują w tym samym centrum interwencji kryzysowej, tak więc kompleksowa opieka nad pacjentem jest nadal zapewniona. Nie należy się raczej spodziewać powrotu do starych struktur. Przy wszystkich reformach tego typu trzeba mieć na względzie dobro pacjenta, zwłaszcza kontynuowalność procesu opieki. Decentralizacja opieki stwarza w tym względzie możliwości porównywalne do roli, jaką pełni lekarz domowy. Negatywne skutki tych przemian mogą wynikać z faktu, że na relatywnie małym terytorium nie występuje całe spektrum przypadków psychiatrycznych, tak więc poszczególni współpracownicy nie mają możliwości nabycia wszechstronnego doświadczenia, jak miałoby to miejsce w dużym szpitalu psychiatrycznym.

Największa trudność w powstawaniu centrów interwencji kryzysowej wynika z bardzo dużych kosztów finansowania takich ośrodków. Nawet najbogatsze państwa nie są w stanie pogodzić teorii z praktyką. Na przykład Paryż podzielono na 38 sektorów opieki psychiatrycznej, ale tylko w jednym sektorze funkcjonuje ośrodek otwarty przez cały tydzień, 24 godziny na dobę. Resztę punktów zamyka się wieczorem, w nocy i w czasie weekendów. Natomiast przychodnia centralna - Centre Psychiatrique d'Orientation et d'Accueil - jest otwarta zawsze i średnio przyjmuje 40 pacjentów na godzinę. Jakie będzie rozwiązanie tych dylematów - pokaże przyszłość. Najwięcej do powiedzenia mają tu politycy, którzy zarządzają finansami.

Nie zapominać o prewencji

W naszym rozważaniu nie powinno zabraknąć zwrócenia uwagi na rolę działań profilaktycznych. Manifestacje psychoz z przyczyn endogennych i organicznych, jak i traumatyczne kryzysy w następstwie masywnych obciążeń psychosocjalnych będą występowały zawsze i nie da się ich całkowicie uniknąć. Ale znaczna część chronicznie chorych pacjentów psychiatrycznych w danej wspólnocie lokalnej może być uchroniona od nawrotów choroby poprzez adekwatną do ich potrzeb opiekę. W wielu przypadkach rodziny gotowe są do podjęcia nawet pracochłonnej opieki, o ile otrzymają fachowe wsparcie, możliwość konsultacji i świadomość, że w chwilach zaostrzenia kryzysu mogą liczyć na natychmiastową pomoc.