Oni wiedzą, czego im potrzeba... Psychiatria dialogowa - koncepcja, perspektywy, szanse innego leczenia psychoz

O ile w pracy socjalnej w większości przypadków możemy zaprosić klienta na dość wczesnym etapie do współpracy, o tyle tego rodzaju podejście nie należy jeszcze do częstej praktyki w relacjach budowanych z osobami zaburzonymi lub chorymi psychicznie. Tymczasem za psychiatrią dialogową przemawiają nie tylko względy terapeutyczne, ale również argumenty praktyczne. Jest to bowiem sposób odciążenia niezbyt przecież licznych ośrodków stacjonarnych, tym bardziej, że jak wszyscy wiemy, tego rodzaju pacjentów przybywa z każdym miesiącem. Na czym jednak polega dokładnie koncepcja psychiatrii dialogowej? Czy znajduje się ona jeszcze w fazie doświadczalnej, czy też jest już dojrzałym modelem? I jakie są granice zapraszania do współpracy osób z deficytami zdrowia psychicznego?

Posłuchaj pacjenta

Kluczową kwestią psychiatrii dialogowej jest wypośrodkowanie pomiędzy pomocą przychodzącą z zewnątrz, minimalnie związaną lub w ogóle niezależną od postawy chorego człowieka, a mobilizowaniem własnych sił pacjenta. Jednakże już w tym momencie pojawiają się pytania o racjonalność tego podejścia. Wszak dobrze znamy choroby psychiczne tak mocno wyłączające funkcjonowanie Ja pacjenta, że niemożliwa jest w tych przypadkach jakakolwiek samopomoc. W większości podręczników do tego rodzaju chorób zaliczane są schizofrenia i psychozy maniakalno-depresyjne. Leczenie tych chorych polega głównie na podawaniu im środków psychofarmakologicznych. Lekarz ocenia autorytatywnie stan pacjenta i zasadniczo nie pyta podopiecznego o zdanie.

Jednakże od końca lat siedemdziesiątych, a powszechnie od początku osiemdziesiątych XX wieku, następuje w tej dziedzinie powolna, lecz konsekwentna rewolucja w tym zakresie. Umożliwiły ją przede wszystkim oddolne inicjatywy pacjentów i ich rodzin, którzy poprzez samoorganizację i grupy samopomocowe udowodnili, iż wyłącznie kliniczne i koncentrujące się jedynie na patologii postrzeganie psychoz jest znacznym zawężeniem tego problemu. Lekarze i terapeuci zaczęli dostrzegać, że spojrzenie "z drugiej strony" może wiele wnieść do oceny stanu pacjenta i podejmowanych prób przywracania mu zdrowia. Nauczyli się swoistej zawodowej pokory i odeszli nieco od dogmatycznego preferowania czysto klinicznego obrazu choroby psychicznej. To nowe nastawienie zrewolucjonizowało leczenie, a w niektórych przypadkach dopiero umożliwiło nawiązanie relacji terapeutycznej w pełnym tego słowa znaczeniu.

Lekarze, którzy "odważyli się" na wsłuchiwanie się w sprawy pacjentów, stwierdzają że:
- Jest możliwe efektywne porozumiewanie się z podopiecznymi.
- Teoretyczny język medyczny oddalił się od świata indywidualnych przeżyć pacjenta.
- Lekarz nie ma możliwości stania się w pełni obiektywnym obserwatorem, jeżeli nie uświadamia sobie, co wpływa na jego własne poglądy, oceny, sposób postrzegania.
- Psychoza jest częścią biografii pacjenta, a nie jedynie niekontrolowaną, całkowicie oderwaną od wszystkiego patologią.
- Podejście dialogowe to również traktowanie pacjenta jako partnera, z którym - przez cały czas walcząc z chorobą - buduje się nowe relacje interpersonalne, szuka nowego podejścia do rzeczywistości. Fachowo pomagający zauważają, że pacjenci, pomimo patologii, są aktywni i mają zainteresowania, a nawet że stan ostrej psychozy również może być wyrazem czegoś ważnego.

W dialogu

Psychiatria dialogowa zrodziła się także i z tego powodu, że współczesny pacjent - nazywany w fachowej literaturze "nowym pacjentem" - istotnie różni się od chorych sprzed kilkunastu, a nawet kilku lat. Jedną z głównych różnic jest coraz powszechniejszy brak zgody na budowanie "normalnego" życia wyłącznie poprzez przyjmowanie środków psychofarmakologicznych. Rosnące w siłę i znaczenie organizacje pacjentów i ich rodzin zwróciły w związku z tym uwagę na trzy aspekty, bezwzględnie wymagające dopracowania.

Po pierwsze, psychiatria powinna wychodzić z subiektywnych przeżyć pacjenta. Za tym postulatem kryje się głęboka treść. Jeżeli zwraca się uwagę na to, jak pacjent psychiatryczny sam odbiera dotykające go symptomy chorobowe i jak postrzega proces leczenia, któremu został poddany, to automatycznie niedopuszczalne staje się podejście pod hasłem: "dążymy do zlikwidowania symptomów za wszelką cenę i każdym możliwym środkiem". Kto choć raz zetknął się z taką nieubłaganą psychiatrią, zwłaszcza w warunkach lecznictwa zamkniętego, ten wie, ile na tym tracił pacjent. Krytycy tych przestarzałych praktyk mówią o redukcjonizmie, jakiemu poddawany był człowiek dostający się w tryby machiny psychiatrycznej. Punkt wyjścia umieszczony w świecie subiektywnych przeżyć pacjenta stanowi ponadto strategię docierania do bezpośrednich uwarunkowań jego biografii, socjalnych, kulturowych, światopoglądowych itp., a te i podobne czynniki przyczyniają się przecież mocno do przebiegu zachorowania i jego manifestacji w postaci symptomów.
Po drugie, pomoc udzielana człowiekowi z problemami psychicznymi musi stawać się coraz bardziej kompleksowa, co między innymi powinno oznaczać wzajemne przenikanie się działań profesjonalistów i laików zajmujących się danym pacjentem. Nowatorskie jest tutaj zacieranie granic pomiędzy tymi dwoma obszarami. Praktycznie oznacza to, że rodzina i przyjaciele chorego mają prawo głosu i współdecydowania na terenie instytucji leczenia stacjonarnego, zaś lekarz lub inny fachowo pomagający może i powinien spojrzeć krytycznie na warunki domowe i otoczenie rodzinne, w jakim przebywa jego pacjent. W tym kontekście ogromnego znaczenia nabywa funkcjonowanie grup samopomocy.
Po trzecie, profesjonalizm fachowo pomagającego działającego na polu szeroko rozumianej psychiatrii powinien zakładać nie tylko świetne przygotowanie teoretyczne. Wiele kompetencji nabywa się właśnie w bezpośrednich kontaktach z pacjentami i tego rodzaju wiedzy nic nie jest w stanie zastąpić.

Powyższe trzy punkty są przejawem trendu, który wydaje się już niemożliwy do cofnięcia. Rozwija się on stale w państwach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Zaś jego głównym celem jest zrozumienie, kim naprawdę jest człowiek, także ten dotknięty deficytami zdrowotnymi. Trudności te nie anulują przecież ani nie zawieszają godności i praw osoby ludzkiej. Kończy się zatem era widzenia zaburzeń psychicznych jako zjawiska będącego tylko i wyłącznie patologią. Co więcej, uznaje się, iż choroba psychiczna ma szanse zostać zintegrowana jako po części normalny fragment egzystencji, oczywiście wyciszony do takiego stopnia, aby nie musiała się często i gwałtownie demonstrować. Udowodniono, że właśnie takie zidentyfikowanie się z chorobą umożliwia czynienie największych, najbardziej zauważalnych postępów w procesie powrotu zdrowia. A przecież nie tak dawno podobne podejście zostałoby po prostu wyśmiane lub przynajmniej odrzucone jako niemożliwe do praktycznego zrealizowania.

S. Pużyński (red): Leksykon psychiatrii, Warszawa 1993.

We wspólnych tematach pisaliśmy już o seminariach dotyczących psychoz - modelu szeroko praktykowanym w państwach zachodnioeuropejskich. Przypomnijmy więc tylko pokrótce, na czym on polega. Otóż jest to spotkanie pacjentów, ich rodzin i profesjonalnie pomagających, którzy na neutralnym gruncie prowadzą swobodną dyskusję o psychozach. Chodzi o osiągnięcie wspólnego zrozumienia problemu, o wzajemne zrozumienie i o wyjaśnienie, na czym ma polegać obustronna, a raczej trójstronna pomoc, jakie zadania mają do wypełnienia poszczególne strony tego trialogu. Równość uczestników dyskusji, chwilowa niezależność od presji struktur, ról zawodowych, stanowisk i standardów - prowadzą do nieoczekiwanie dobrych efektów. Oczywiście najwięcej muszą się w tych rozmowach kontrolować lekarze i inni fachowo pomagający. Celem nie jest bowiem pouczanie pozostałych uczestników spotkania. Nie są to również okoliczności dopuszczające wysiłek terapeutyczny. Dla wszystkich dyskutujących spotkanie stanowi natomiast szansę na poszerzenie wiedzy, na zmianę perspektywy. Uczestnicy starają się o obiektywne i jak najpełniejsze postrzeganie tego specyficznego zdarzenia, jakim jest psychoza. Właśnie dlatego subiektywne przekazy i opowiadania mają tak ważne znaczenie. Wiele z tych relacji zawiera treści, do jakich nie da się dotrzeć przy pomocy żadnych innych źródeł.

W dalszej części tego rozdziału przedstawiamy wyliczenie, które powstało na bazie różnorodnych dokumentacji pochodzących właśnie z seminariów o psychozach. Są to ważne uwagi, przyczyniające się do lepszego zrozumienia psychoz, które przecież w wielu środowiskach, także tych zajmujących się fachowym pomaganiem, interpretowane są często niepoprawnie, w oparciu o niepełne przesłanki czy nawet wiedzę daleko już oddaloną od aktualności. Czytelników zachęcamy do porównania takiego przedstawienia zachorowań psychicznych z opisami zamieszczonymi w specjalistycznych podręcznikach. Z pewnością przy tej okazji każdy zauważy, jak wiele znaczą osobiste doświadczenia pacjentów. Ta właśnie bliskość, bezpośrednie nawiązanie anamnezy i diagnozy do życia, jest jednym z głównych argumentów przemawiających za psychiatrią dialogową. Nawet wieloletni praktycy pracy psychiatrycznej przyznają, że w ten sposób, prowadząc refleksję nad wypowiedziami pacjentów, człowiek uczy się nie tylko wielu nowych (merytorycznie) rzeczy, ale także innej, lepszej postawy wobec pacjenta.

Czym jest, a czym nie jest psychoza? Na to pytanie odpowiedzą teraz uczestnicy seminariów, ich rodziny oraz fachowo pomagający. (Niektóre z poniższych sformułowań nie należą do słownictwa fachowego, mają opisową formę, czerpią z potocznego języka. Są to jednak słowa wiernie oddające przeżycia i postrzeganie pacjentów, i dlatego przytaczamy je niemal dosłownie, tak jak brzmiały w oryginale, bez zbytnich poprawek i adiustacji.)

* Psychoza to bardzo kompleksowe, wielopłaszczyznowe zjawisko,. Wzajemnie oddziaływują na siebie ciało i psychika oraz pacjent i jego kontekst socjalny.
* Nie dadzą się utrzymać poglądy szukające tylko jednej jedynej przyczyny wystąpienia psychozy. Część teoretyków skłania się do preferowania przyczyn albo czysto biologicznych, albo psychologicznych, albo socjologicznych. Takie próby szufladkowania należy traktować zawsze sceptycznie. Człowiek jest zbyt skomplikowaną istotą, aby możliwe było zredukowanie przyczyn jego zachowania i działania tylko do jednego źródła. Nawet osoby zdrowej nie postrzegamy i nie interpretujemy w ten sposób. Cóż dopiero w aspektach dotyczących "stanu wyjątkowego", jakim jest zawsze deficyt zdrowia.
* Każda psychoza jest inna, różni się od pozostałych przypadków. Dlatego zrozumienie problemów pacjenta wiąże się nieodłącznie z jego biografią (postrzeganą z pozycji obserwatora) i z uwzględnieniem subiektywnej perspektywy chorego.
* Z poprzednim punktem koresponduje twierdzenie poparte licznymi przykładami z seminariów dotyczących psychoz, a mówiące o tym, że każda bez wyjątku osoba może stać się pacjentem cierpiące na tego rodzaju zaburzenia.
* Psychozę można też rozumieć jako wyraz szczególnej wrażliwości, delikatności - jako cechę charakteru lub też skutek przebytego konfliktu emocjonalnego. Psychiczna "skóra" człowieka jest lub staje się za cienka, aby mogła stanowić dostateczną ochronę, jest przepuszczalna w obydwu kierunkach. Wrażenia z podświadomości bez ograniczeń przenikają na zewnątrz, przyjmują zewnętrzną postać, także absorbując zmysły w szczególny sposób (na przykład poprzez objawianie się w formie halucynacji). Mechanizm ten działa również w drugim kierunku. Bez żadnego filtrowania i sortowania pacjent przyjmuje informacje z otoczenia, zwłaszcza te o realnych, albo też o wyimaginowanych niebezpieczeństwach, a to znowu staje się przyczyną równie nieopanowanych uczuć zagrożenia (postrzeganie paranoidalne). Obydwa aspekty są dwoma stronami tego samego medalu.
* Większość encyklopedii i specjalistycznych słowników dokonuje rozróżnień poszczególnych rodzajów psychoz. Jednakże wiele z tych podziałów ma przede wszystkim znaczenie teoretyczne, służy lepszemu zrozumieniu tego, co komunikują sobie profesjonaliści zajmujący się pacjentem psychiatrycznym. Sam pacjent przeżywa najczęściej bardzo płynnie wzajemne przenikanie się poszczególnych symptomów, jego stan nie jest zakotwiczony w wąskim wariancie jednego rodzaju psychozy.
* Najczęściej psychozy pojawiają się w fazach życia (względnie pojedynczych sytuacjach), które dla każdego człowieka byłyby krytyczne. Każdy z nas przechodzi w życiu przez różnego rodzaju kryzysy. Choć najchętniej byśmy ich unikali, to przecież, jak twierdzi współczesna psychologia, są one niezbędne do wkraczania na kolejne etapy rozwoju osobowości. Każdy kryzys, bezwzględnie na to, z jakimi trudnościami się wiąże, zawiera w sobie szansę. Człowiek dojrzewa dzięki kryzysowi. Najczęściej chodzi o następujące wydarzenia: opuszczenie domu rodzinnego i wejście w dorosłe życie, wybór partnera życiowego i założenie rodziny, zakończenie głównego toku kształcenia, urodziny dziecka, śmierć rodzica, śmierć męża lub żony względnie rozwód itp. Psychozy są w tym kontekście interpretowane jako skutek konfliktów przeżywanych przy nieudanych próbach wypracowania rozwiązań tych kryzysów i szukania łączności z drugim człowiekiem bądź emocjonalnego uwolnienia się od niego lub też zaakceptowania rozłąki, na którą nie miało się większego wpływu.
* Subiektywne przeżywanie psychozy jest podobne do marzeń sennych, z tym że człowiek przeżywający te stany nie jest chroniony zasłoną snu. Śnimy o przyjemnych sprawach, ale także męczą nas koszmary senne. Z relacji pacjentów wynika, że również w psychozie wiele jest emocji pozytywnych, ale dominuje jednak lęk, strach, poczucie zagrożenia.
* W stanach psychozy mamy równocześnie do czynienia z zakłóceniami oraz z próbami rozwiązywania problemów. Psychiatrzy interpretujący zachowania i wypowiedzi pacjentów uważają, że oprócz odnoszenia się do bezpośrednich przejawów psychozy, warto zapytać też: jaki ma sens i co wyraża aktualny stan? W tym ujęciu psychoza bywa:
- próbą kanalizacji strachu,
- powrotem do wcześniejszego stopnia rozwoju, który jeszcze gwarantował bezpieczeństwo i nie wymagał przepracowania konfliktu,
- wyrazem braku osobistej autonomii, wyrazem podlegania wbrew własnej woli innemu człowiekowi i chęcią uwolnienia się od tej zależności,
- przejawem posiadania wyimaginowanych stosunków socjalnych, bez ryzykowania prawdziwych stosunków międzyludzkich.
* Psychoza nie eliminuje zdolności do typowych przejawów normalnych aktywności, do zwykłego ludzkiego działania. To, co z pewnością w psychozie zachodzi - to uwidacznianie się egzystencjalnych konfliktów i wątpliwości o podstawowym znaczeniu dla każdego człowieka. Podkreślenie znaczenia sensu choroby, założenie, że taki istnieje - łączy terapeutów i pacjenta, zachęca chorego do przejmowania odpowiedzialności za siebie, wspomaga zintegrowanie tego wyjątkowego stanu psychiki w całej osobowości. Taka postawa chroni od zbyt wczesnego podawania neuroleptyków, nie tylko tłumiących symptomy choroby, ale również, w pewnym sensie, zabijających wrażliwość społeczeństwa na to, że ktoś jest innym człowiekiem, że jego życie może przebiegać trochę innymi torami. Różnić się od innych jest przecież normalne.

Jeszcze tyle do omówienia

Psychiatria dialogowa jest modelem pracy, który należy bezwzględnie rozwijać. W gruncie rzeczy chodzi o zupełnie nowy obraz człowieka chorego, o nowy sposób postrzegania tej osoby. Pacjent psychiatryczny nie jest wyłącznie ofiarą, nie jest tylko przedmiotem, wobec którego podejmowane są pewne zabiegi. Jest on także równouprawnionym partnerem w procesie leczenia, współtworzy swoje życie, przejmując za nie odpowiedzialność. Cel takiego podejścia nie polega na stawaniu w opozycji do tradycyjnych modeli psychiatrii, lecz na stworzeniu nowego jakościowo podejścia. Jego centralnym punktem jest wytworzenie wspólnego języka, a to znowu stanowi niezbędny warunek kształtowania korzystnych relacji interpersonalnych.

Psychiatria dialogowa nie jest też udawaniem, że pewne problemy nie istnieją, nie jest rozmywaniem ostrości widzenia zagrożeń, jakie stanowi każda choroba psychiczna. W tym modelu nie ma natomiast tematów tabu, o wszystkim dyskutuje się bez uprzedzeń i z otwartością na każdy pogląd współuczestników tego spotkania. Niespójne, a nawet sprzeczne interesy poszczególnych stron (fachowo pomagający, pacjenci, ich rodziny) są rozpatrywane na przyjaznym gruncie. Oczywiście nie zawsze lekarz lub inny profesjonalista szybko i łatwo radzi sobie z tym "równouprawnieniem", z przejściem od fachowego języka do mówienia o problemach medycznych i psychosocjalnych mową potoczną. To chwilowe zniesienie hierarchii przynosi jednak tyle korzyści, że po pewnym czasie jest przyjmowane jako coś najbardziej naturalnego. Poza tym - to dobry trening kontaktów z odbiorcami usług medycznych i socjalnych. Tak dobry, że w międzyczasie zaleca się go jako ważny element w ramach dokształcania dla świeżo upieczonych adeptów fachowego pomagania. Nie do przecenienia jest również społeczne oddziaływanie tej metody - opinia publiczna zauważa, że pacjent psychiatryczny wcale nie musi być izolowany, a jego problemy są normalną chorobą.