Jedzenie i picie należy do tak podstawowych potrzeb człowieka, że zwykle nie zastanawiamy się głębiej nad tą codziennie wykonywaną czynnością. A przecież tak naprawdę spożywanie posiłku jest tylko ostatnim etapem skomplikowanego procesu, na który składają się: odczuwanie głodu i pragnienia, planowanie posiłku, dokonanie odpowiednich zakupów - a przy tym obchodzenie się z pieniędzmi, korzystanie ze środku transportu oraz komunikowanie się w sklepie ze sprzedawcą i kasjerką. Posiłek trzeba też przygotować, używając przyborów kuchennych i kuchenki gazowej lub elektrycznej; niezbędna jest umiejętność korzystania z przepisów, rozróżniania składników i ich przydatności do poszczególnych posiłków, a także świeżości. Wreszcie po przygotowaniu posiłku i po jego zjedzeniu trzeba posprzątać i pozmywać. Zwykle jemy w obecności kogoś innego, a więc posiłek posiada także aspekt socjalny. Każdy człowiek ma swoje przyzwyczajenia i upodobania odnośnie do wyboru pokarmów i sposobu ich spożywania.

Czy można nie umieć jeść i pić?

Przyjmowanie jedzenia i picia jest konieczne, nie tylko po to aby człowiek był zdrowy, ale i by w ogóle mógł żyć. Ta prosta i oczywista prawda nabiera szczególnego wydźwięku, jeżeli odniesiemy te podstawowe aktywności życia do sytuacji osoby z zaburzeniami psychicznymi, będącej pacjentem stacjonarnym lub leczonej ambulatoryjnie, przychodzącej do domu dziennego pobytu itp. Najbardziej podstawowe potrzeby, jakimi są pragnienie i głód, podlegają w wyniku chorób i zaburzeń psychicznych licznym deformacjom. Weźmy pod uwagę choćby następujące przykłady:

- Osoba lękająca się wyjść na ulicę (agorafobia) nie pójdzie po zakupy spożywcze.
- Alkoholik nie czuje głodu, bo pokrywa zapotrzebowanie na kalorie w większości napojami alkoholowymi.
- Cierpiący na schizofrenię pacjent kliniki psychiatrycznej podejrzewa, że ktoś chce go otruć, a więc "dla własnego bezpieczeństwa" nie je.
- Człowiek z depresją "umartwia się", rezygnując z posiłku, którego "nie jest warty".
- Pacjent cierpiący na manię jest tak zajęty, że "zapomina" o jedzeniu, a jego ciało eksploatowane motorycznie ponad miarę nie otrzymuje pożywienia w wystarczającej ilości.
- Uzależniony klient ośrodka pomocy społecznej wydaje wszystkie pieniądze na środki odurzające, nie pozostawiając ani grosza na zakup żywności.
- Mężczyzna z zaburzeniami psychicznymi, który przez całe życie znajdował się pod opieką matki, po jej śmierci nie potrafi zatroszczyć się nawet o zaspokojenie swego głodu.
- Kobieta chora psychicznie je coraz więcej i coraz częściej - jedzenie stało się jedyną treścią jej życia, samodzielnie chora nie potrafi nadać swej egzystencji żadnego innego sensu.
- Bulimiczka trwa w zaklętym kręgu jedzenia i wymiotowania - nie chce przytyć i nie potrafi zidentyfikować się z rolą kobiety.
- Pacjent psychiatryczny wkłada sobie do ust, gryzie i połyka wszystko, co leży w zasięgu ręki i co da się jakoś pogryźć.
- Senior z demencją nie odczuwa pragnienia i dosłownie zasusza swój organizm z wszystkimi negatywnymi skutkami tego faktu.
- Kobieta w podeszłym wieku nie ma już zębów, może przyjmować tylko pokarmy przetarte i przemielone. Żyje samotnie we własnym mieszkaniu i z powodu zaburzeń psychicznych nie jest w stanie załatwić sobie protezy.
- Nowy mieszkaniec domu pomocy społecznej nie został nigdy nauczony reguł zachowania się przy stole, i dlatego sposób, w jaki przyjmuje pokarmy, wprawia w zdumienie i niesmak pozostałych seniorów, którzy w sensie dosłownym i w przenośni odsuwają się od nowego przybysza.

Terapeutyczne elementy normalnego życia w opiece stacjonarnej

W placówkach stacjonarnych niezbędne względy organizacyjne wymuszają na personelu opiekuńczym i pielęgniarskim taki model przygotowywania i wydawania posiłków, który usprawni obsługę mieszkańców i zracjonalizuje pracę. Coraz częściej pacjent otrzymuje tacę z gotową porcją jedzenia. Musi je tylko zjeść. Odpada więc aspekt komunikacyjny przyjmowania posiłku, na przykład prośba o półmisek z ziemniakami lub talerzyk z masłem. Gotowa porcja to także "ułatwienie" w dokonywaniu wyborów. Osoba - zwykle ze zmniejszoną możliwością percepcji, odzwyczajona rutynowym przebiegiem dnia od postrzegania - nie musi się zastanawiać, ile i co nakłada na talerz; jaka proporcja poszczególnych pokarmów będzie jej lepiej smakowała; z czego dzisiaj zrezygnuje itp. W niektórych domach pomocy społecznej na bezczynność skazanych jest wielu mieszkańców, którzy pomimo różnego rodzaju zaburzeń mogliby jeszcze choćby właśnie przygotować sobie posiłek, co byłoby dla nich jedną z ostatnich możliwości sensownego wypełnienia dnia. Tymczasem dla zaoszczędzenia czasu stary lub/ i chory psychicznie człowiek otrzymuje zbyt dużo pomocy od uwijających się przy nim pielęgniarek i pielęgniarzy. To niestety skutecznie oducza go resztek samodzielności.

Nie jesteśmy we wspólnych tematach skłonni do sugerowania niewykonalnych pomysłów, modeli pozostających wyłącznie na papierze. Dlatego nie można zalecać na przykład całkowitego przeorganizowania w zakresie żywienia pacjentów i mieszkańców, bo jest to w wielu przypadkach po prostu nierealne i oznaczałoby ogromny wzrost zakresu pracy. Ale w każdej sytuacji jest jakiś margines działania, wynikający wyłącznie z tego, że lepiej zrozumieliśmy jakiś problem, że w większym stopniu mogliśmy uwzględnić aspekty do tej pory z różnych przyczyn pomijane. I właśnie w takim kontekście trzeba zastanowić się nad omawianą problematyką, gdyż przygotowywanie posiłków i ich spożywanie jest dla naszych podopiecznych - podobnie, jak ma to miejsce w przypadku każdego zdrowego lub chorego człowieka - możliwością specyficznego dotarcia do własnej osoby, zajęcia się nią, a także szansą socjalizacji i aktywizacji. To sprawia, że szeroko potraktowane jedzenie i picie stanowi ważny instrument terapeutyczny, zwłaszcza w opiece nad pacjentami psychiatrycznymi, stanowi środek, z którego można i trzeba korzystać. Tę ostatnią myśl rozwińmy teraz trochę szerzej.

* Przyjmowanie posiłków jest ofertą kontaktu międzyosobowego. Zaproszenie na wspólne wypicie filiżanki kawy lub herbaty ułatwia nawiązanie lub pogłębienie wzajemnych relacji. Każdy rodzaj zróżnicowania oferty żywieniowej w taki sposób, aby mieszkaniec mógł z tej możliwości wyboru skorzystać, zaproponowanie mu przy tym pomocy - jest dla niego znakiem, iż ktoś troszczy się o niego, bierze na poważnie jego potrzeby, nie chce pozostawić w samotności. Trochę indywidualnego podejścia jest zawsze lepsze od "taśmowej" obsługi pacjentów.

* Zagadnienia kulinarne są bardzo wdzięcznym tematem konwersacji. Prawie z każdym podopiecznym możemy porozmawiać o jego ulubionych potrawach; o kuchni preferowanej w regionie, z którego pochodzi; o potrawach wigilijnych i wielkanocnych; o programach telewizyjnych opowiadających o kuchniach innych krajów; o tym, czego jeszcze nie jadł - a chciałby zjeść lub nigdy nie wziąłby do ust itd. Nie jest to tylko przyjemne spędzanie czasu. Wiele chorób psychicznych wiąże się bezpośrednio z zakłóceniem postrzegania i relacji do własnej osoby. Taka rozmowa pomaga w odzyskaniu tej zabranej przez chorobę umiejętności. Każda, nawet najbardziej banalna opinia pacjenta jest udaną próbą lub treningiem odzyskania właściwej perspektywy w stosunku do własnej osoby i własnego życia. To było za ostre; Napiłabym się herbaty; Czuję, że po tym obiedzie muszę chyba rozpiąć pasek - oto wypowiedzi, które są sygnałem, że jeszcze nie wszystko jest choremu obojętne. Jest to także przygotowanie do podejmowania decyzji, i nawet gdyby miały one dotyczyć prawie wyłącznie posiłków, to i tak lepsze to niż nic. Dlatego redukujmy ilość rutynowych odpowiedzi. Na przykład na wypowiedź mieszkańca: Nie mam dzisiaj apetytu, nie chcę nic jeść nie odpowiadajmy zawsze: Ale dzisiaj jest taki dobry obiad, szukajmy natomiast trochę głębszej komunikacji, która pomoże nam lepiej zrozumieć podopiecznego, a jemu umożliwi choć w minimalnym zakresie autonomiczne działanie i korzystanie z wolności.

* Nie ma lepszej formy wytwarzania i wzmacniania pożądanych cech w pacjentach i mieszkańcach, jak wspólne z nimi przyjmowanie pożywienia, czyli po prostu udział personelu w posiłkach podopiecznych. Obecność fachowo pomagającego może stworzyć optymalną atmosferę. Przede wszystkim pokazuje, że posiłki są czymś ważnym, że należą do centralnych punktów porządku dnia. Potrzeba tak niewiele, aby klimat w jadalni zyskał nową jakość. Stoły mogą być ozdobione (sztucznymi) kwiatami, serwetki kolorowe, wyłączamy dudniący telewizor lub radio zagłuszające rozmowy. Wspólne rozpoczynanie i ewentualnie wspólne kończenie posiłku niezmiernie sprzyja naturalnemu powstawaniu konwersacji. Można się postarać, aby inne aktywności zawodowe (przynajmniej te, które można przewidzieć) nie kolidowały z porami siadania do stołu. Personel powinien zajmować miejsce obok tych pacjentów, którzy są potencjalnym źródłem zakłóceń atmosfery, do jakiej się świadomie dąży. Każdy świąteczny obiad czy kolacja są doskonałą naturalną okazją do dołączenia innych elementów wspomagających poprawne (czyli terapeutyczne ) zachowanie przy stole.

- W ramach ergoterapii często nie docenianą formą jest praca w kuchni i przygotowanie posiłków. Piszemy o tym w następnej części poświęconej osobom przychodzącym do domu dziennego pobytu.

Każdego dnia zrobić coś sensownego

Dobrze funkcjonujący dom dziennego pobytu cechuje się między innymi tym, że przychodzący tam ludzie nie są biernie "przechowywani", nie trwają w bezczynności, lecz mają możliwość skorzystania z możliwie bogatej oferty, wśród której ważne miejsce powinna zajmować terapia zajęciowa. Każdy rodzaj tej terapii pełni bowiem funkcję środka, poprzez który pacjent może poznać w realny, namacalny sposób prawa rządzące życiem w społeczeństwie, nauczyć się na nie odpowiadać i wytrenować adekwatne reakcje. Osoba z zaburzeniami psychicznymi musi przekonać się do przydatności pracy, zrozumieć na czym ona polega, oraz osiągnąć pewien stopień identyfikacji z byciem czynnym. To właśnie ma miejsce w terapii zajęciowej.

Współcześni ergoterapeuci nie boją się zachęcania podopiecznych do aktywności, które w jakimś sensie są normalną pracą, ponieważ wiedzą, że ich pacjent prędzej czy później zostanie wrzucony na głęboką wodę normalnego życia i dlatego jak najdłuższe trzymanie go pod parasolem ochronnym jest złą przysługą.

Przygotowywanie posiłków to wręcz wzorcowy model treningu samodzielności, zachowań socjalnych i przeciwstawiania się chorobie poprzez twórcze zajęcia. Oczywiście należy wydzielić różne zakresy tej pracy, nie tylko po to, aby zajęcia posuwały się do przodu, ale także po to, by jak najwcześniej pacjent mógł podejmować decyzję, wybrać to, co w danym momencie najbardziej mu odpowiada. Socjalizacja jest ułatwiona między innymi dzięki temu, że uczestnik terapii uwalnia się z roli osoby, która wiecznie coś otrzymuje, sama nic nie dając. Terapeuta, z którym się wspólnie gotuje, staje się partnerem, opiekun i podopieczny są równouprawnieni, robią coś razem. Dla wielu chorych jest to punkt przełomowy, chwila, w której zaczynają po raz pierwszy wierzyć w siebie. Tego rodzaju zajęcia pomagają też lepiej poznać pacjenta. Spontaniczna aktywność ujawnia znacznie więcej, niż sytuacje tworzone sztucznie lub bezczynność.

Dla grupy pacjentów mającej zająć się przygotowaniem posiłku pracy jest dostatecznie dużo. Trzeba ją jedynie dobrze zorganizować, bo, jak wiadomo, "gdzie kucharek sześć, tam nie ma co jeść". Zebranie się grupy jest pierwszym testem punktualności i nastawienia podopiecznych do tej terapii. Sporządzanie listy zakupów wymaga 15-20 minut. Pacjenci udający się na zakupy muszą rozważyć, gdzie mogą kupić produkty dobrej jakości i względnie tanio. Następnie planuje się i omawia przygotowanie obiadu. I tu wymagana jest szczególna uwaga terapeuty, gdyż z pewnością wiele będzie przy tym dyskusji i sporów, jak co należy zrobić, który przepis jest najlepszy itp. Rodzą się wtedy protesty, próbuje się przekonać innego uczestnika zajęć o własnej racji podniesionym głosem, ktoś może się obrazić - uparcie milczy i odmawia dalszej współpracy. Terapeuta wszystkie emocje musi zauważyć i przeanalizować. W takiej sytuacji nie ma jednego modelu postępowania - czasem trzeba być mediatorem w osiągnięciu kompromisu, kiedy indziej nastąpi samoistne rozładowanie konfliktu, niekiedy zaś należy zdecydowanie przerwać eskalację emocji. Niektórym pacjentom nie da się pewnych spraw wytłumaczyć - oni chcą po prostu brać udział w terapii i nie jest dla nich ważne, że ziemniaki się soli, a nie słodzi. Jednak nawet ci najtrudniejsi podopieczni też muszą otrzymać jakieś miejsce w grupie.

Niezależnie od wcześniejszych planów, kiedy przystępujemy do zasadniczej pracy, ponownie należy zadać pytanie: Kto będzie co robił? Wśród osób z zaburzeniami psychicznymi zauważymy dość często "specjalizacje". Pan X bardzo chętnie nakrywa dla wszystkich do stołu, z własnej inicjatywy stara się o ozdobienie nakrycia, natomiast trzyma się z daleka od wszystkiego, co wykracza poza tę rutynę, w której czuje się pewnie. Pani Y lubi natomiast wypróbować nowe czynności i nie boi się drobnych porażek po drodze. W starszej stażem grupie podopiecznych tworzą się pary, które oczywiście chcą pracować razem. Prawie zawsze wśród uczestników znajdzie się doświadczona pani umiejąca gotować lub kucharz-hobbysta, i ta osoba może przejąć odpowiedzialność za danie zasadnicze.

Przez cały czas należy czuwać, aby nie nastąpiło rozdrobnienie wykonywania zadań na poszczególne osoby pracujące samotnie. Razem odbieramy kartofle; razem myjemy owoce na deser; razem kosztujemy zupę przed zakończeniem jej przyprawiania. Wspólne i wspólnotowe aktywności dają możliwość do nawiązywania rozmowy; kierują uwagę ku drugiej osobie; zmuszają do refleksji nad własnym działaniem i nad tym, co robi człowiek obok mnie. Terapeuta powinien oczywiście uwzględniać nie tylko chęci uczestników zajęć, ale również występujące ograniczenia, na przykład możliwości motorycznych lub też wywołane przyjmowanymi lekarstwami. Niektórzy podopieczni ze względów higienicznych będą musieli w tym czasie otrzymać zupełnie inne zadania.

Celem gotowania jest, jak wiadomo, spożycie smacznego posiłku. Efekty pracy znajduje się na stole. Co udało nam się przyrządzić? Jak przebiegała wspólna praca? Gdzie popełniliśmy błędy? Co zrobimy następnym razem inaczej? Rozmowa na ten temat po zjedzeniu obiadu jest integralną częścią terapii. Zadowolenie i krytyka powinny zostać wypowiedziane. Nie należy skracać tego etapu, ani też sztucznie łagodzić konfliktów lub przejmować odpowiedzialność za błędy pacjentów popełnione przy tej pracy. Przecież w każdej rodzinie może się zdarzyć mniej udany obiad.

Praca w kuchni stwarza więc prawdziwe możliwości terapeutyczne, których istnienia może nie podejrzewaliśmy od razu. Jednak trzeba zaznaczyć, że opieka nad taką grupą nie należy do najłatwiejszych. Spektrum potencjalnych konfliktów jest bowiem bardzo szerokie. Powiedzmy szczerze: aby gotować wspólnie z podopiecznymi, trzeba samemu lubić gotować i pozytywnie identyfikować się z zajęciami w kuchni. W przeciwnym wypadku będzie to męczący rodzaj terapeutycznego spędzania czasu z osobami cierpiącymi na zaburzenia psychiczne. Z drugiej strony - mało jest alternatywnych modeli ergoterapeutycznych, w których tak wiele można osiągnąć tak prostymi metodami, i w których tak precyzyjnie można odpowiedzieć na deficyty wywołane zaburzeniami psychicznymi.